住院医师内分泌疾病夜班临床处理手册.docVIP

住院医师内分泌疾病夜班临床处理手册 甲亢和甲亢危象 病因 Graves病（甲状腺弥漫性肿大、突眼、皮肤病变、合并其它自身免疫性疾病、80%有甲状腺刺激免疫球蛋白阳性） 甲状腺腺瘤（单发：Plummer病；多发：毒性结节性甲状腺肿） 亚急性甲状腺炎（病毒感染，可出现甲状腺功能亢进/低下） 碘诱发 医源性 其他：卵巢来源（皮样囊肿）、分泌TSH的垂体腺瘤、早期桥本氏病、胺碘酮诱发、妊娠和滋养细胞肿瘤（hCG激活） 症状和体征：烦躁、怕热、出汗、腹泻、体重常减轻、心悸、瞬目减少、心动过速、房颤、皮肤潮湿、腱反射亢进、毛发变细、心衰、骨质疏松。需注意老年人的甲亢症状常不典型 辅助检查：FT4和/或FT3升高，TSH降低；除了垂体疾病引发的外（TSH增高），亚急性甲状腺炎可伴有ESR增快；Graves病可存在TSH受体抗体 合并症 房颤伴快速心室率 高钙血症、骨质疏松、肾结石 甲亢危象：谵妄、心动过速、呕吐、出汗、脱水、高热；外科手术、外伤、碘过量、突然停药为主要诱因 治疗 普萘洛尔（心得安）可控制症状：（阻断肾上腺素的作用并减少T4转化为T3） 可用硫脲类（他巴唑，丙基硫氧嘧啶——阻断激素合成）治疗疗程为18-24个月 放射性I131或外科手术治疗 甲亢危象： 普萘洛尔10mg Q4-6h直到HR100次/分（心衰时慎用） PTU 250mg Q6h（若不能口服可经直肠给药) 氢化可的松50mg iv q6h×48h（阻断外周T4→T3转化） 若对上述治疗反应不好，可考虑应用碘剂以减少激素释放（KI 10滴bid） 尽快去除诱因，支持治疗 肾上腺皮质功能不全（AI） 病因 原发性AI或Addison病 自身免疫性肾上腺炎（常合并其它自身免疫性疾病） 感染：TB、真菌、CMV 其他：转移癌、侵润性疾病，药物影响类固醇的合成（酮康唑等） 造成急性肾上腺皮质功能不全的病因有：全身性感染、脑膜炎球菌血症、肾上腺出血（继发于原发性出血疾病或肾上腺静脉血栓） 继发性AI（垂体分泌ACTH减少）：外源性皮质类固醇、下丘脑或垂体转移癌、缺血坏死/垂体卒中、侵润性疾病、空泡蝶鞍 症状和体征 慢性：乏力、疲劳、厌食、体重减轻、腹痛、恶心、低血压、低钠血症、高钾血症；原发性AI还可出现皮肤粘膜色素沉着（MSH、ACTH增加） 急性（肾上腺组织的快速破坏或慢性代偿期的AI病人因急性应激引起）：低体温、低血糖、低血压、低钠血症、意识障碍 辅助检查 8AM皮质醇20(g/dl说明肾上腺皮质功能正常，不需做ACTH刺激实验 血ACTH：原发性AI时增加，继发性AI时减少 24h尿游离皮质醇（UFC）：原发或继发时均减低 治疗 原发性AI：肾上腺几乎完全损坏，既要补充糖皮质激素（20-30mg氢化可的松相当于5mg强的松，或相当于0.5mg地塞米松），又要补充盐皮质激素（0.05-0.2mg氟氢可的松qd） 继发性AI：糖皮质激素减少但盐皮质激素活性正常，只需糖皮质激素替代 对于强应激状态（例如手术，创伤和严重感染等）可用氢化可的松（100mg静脉注射q8h×5天） 对于普通应激状态（轻-中等严重程度的疾病，外科手术）可用氢化可的松（25-100mg静脉注射/口服qd），一旦消除应激就应快速减量 糖尿病 提示：强化血糖控制对于住院病人非常重要，但是不要轻率地应用胰岛素，应遵循如下指南实现对糖尿病住院病人血糖的最佳控制。 定义 1型DM：依赖外源性胰岛素，需预防DKA 2型DM：胰岛素抵抗或胰岛素缺乏；常有代谢综合征 高血糖症：未明确诊断为DM，但两个不同时间点的BG 150mg/dl 生理的胰岛素方案 基本需要量：预防糖异生、高血糖症及酮体生成（0.2-0.4 IU/ kg/d） 营养需要量：转化从膳食、静脉注射输注葡萄糖、TPN及鼻饲中摄入的碳水化合物 纠正需要量：将血糖控制在目标值 一般规律 血糖目标值：ICU/MICU病房80-120mg/dl，其它病房80- 150mg/dl 全天胰岛素总量：2型（0.5 IU/kg/d）；2型依赖于胰岛素抵抗的程度（0.5-1.5 IU/kg/d） 控制碳水化合物摄入量：每餐含有60-75g碳水化合物；每15g需短效胰岛素1 IU 若病人可进餐：在每餐前、睡前、凌晨2AM监测血糖；若病人不能口服、持续鼻饲或TPN则q 4h监测血糖，根据全天的血糖谱调整胰岛素用量 感染和使用糖皮质激素时：胰岛素需要量增加 肾功能不全：胰岛素需要量减少 对于服用口服药物或饮食控制病人的胰岛素方案 停用所有口服药，开始用短效胰岛素tid作为营养需要量，以及用长效胰岛素qd作为基础需要量（0.1 IU/kg作为日用总量） BMI 餐前常规胰岛素 （营养需要量） 睡前NPH （基础需要量） 25（偏瘦） 2 IU 4 IU 25-30（超重