住院医师危重疾病夜班临床处理手册.docVIP

住院医师危重疾病夜班临床处理手册 机械通气 气管插管指征 难以纠正的低氧血症（储氧面罩吸入100%纯氧，PaO255mmHg） 严重的呼吸性酸中毒（PaCO255mmHg，pH7.25）；值得注意的是COPD病人常能耐受50-70mmHg以上的PaCO2而没有酸中毒，因此决定是否需要机械通气的是pH值而不是PaCO2 无效呼吸 呼吸肌疲劳（呼吸频速伴PaCO2升高） 保护气道的需要 上呼吸道梗阻 感染性休克或严重创伤的病人插管指征应适当放宽 心肺复苏 通气模式 A/C（辅助控制通气）：最常使用的通气模式。该模式下若呼吸频率设为12次/分，潮气量为700ml，则病人每分钟至少接受呼吸机12次通气，每次均为700ml。如果病人能自主触发呼吸，呼吸机每次也将送出700ml的通气量。因此，在该模式下若病人自主呼吸过强导致呼吸频率过快，可能造成呼吸性碱中毒 SIMV（同步间歇指令通气）：该模式下若呼吸频率设为12次/分，潮气量为700ml，则病人每分钟至少接受呼吸机12次通气，每次均为700ml。12次机控呼吸以外病人可以进行自主呼吸，但是除非加用压力支持，否则病人的自主呼吸将得不到呼吸机的支持。注意：该模式比AC模式需要病人做更多的呼吸功。SIMV常常用于脱机，但目前为止没有证据表明SIMV在脱机方面有何特殊优势，在部分研究中甚至不如T管和PS PCV（压力控制通气）：设定PEEP和呼吸频率。然后调整吸气压力以得到满意的潮气量。该模式最大的优点在于可以控制气道压力（防止气压伤）并提供较高的吸气流速（缩短吸气时间，减少内源性PEEP），一般用于ARDS。最大的缺点在于不能保证稳定的潮气量。 PS（压力支持通气）：所有呼吸均由病人控制，病人自主触发呼吸并控制吸气时间，呼吸机根据所设定的压力给予支持。当病人的呼吸状况不稳定时不要采用该模式，因为PS只能提供部分支持。注意：PS可以和SIMV联用 CPAP（持续气道内正压）：在整个呼吸过程中呼吸机保持气道内正压。相当于将PEEP设为CPAP的压力水平，并将PS设为零。该模式广泛应用于无创通气，但在有创通气中应用较少，偶尔用于脱机 呼吸机的初始设置 模式：A/C或SIMV 频率＝12（COPD/哮喘病人应更低一些） 潮气量（VT）＝8-10ml/kg（ARDS病人需参考相关指南） 吸呼比（I:E）＝1:2-1:4 吸入氧分压（FiO2）＝100%（为避免氧中毒需尽快减至60%以下） 压力支持（PS）＝5-10（5cmH2O的压力用于克服气管插管本身带来的气道阻力） 呼吸末正压（PEEP）＝0-15（开始时要低一些；哮喘和COPD病人经常产生“内源性PEEP”，使用外源性PEEP需谨慎） 调节呼吸机参数：一个最简单的思路 PaO2低：调高FiO2或增加PEEP（使更多的肺泡参与通气） PaCO2高：增加潮气量，增加呼吸频率，减少死腔通气（吸痰，应用支气管扩张剂等） 脱机指征 最初导致机械通气的疾病（例如COPD急性加重）已被纠正 肺部感染得以控制 病人病情稳定，意识清醒；镇静剂的剂量已减至最小 FiO240%的情况下PaO260mmHg 分钟通气量10L/min 呼吸频率20 Tobin指数（自主呼吸频率/潮气量（L））105 死腔百分比（（PaCO2－PexpirCO2）/PaCO2）50% 脱机的模式（尚无足够证据说明哪种方法更好） 按医师的习惯选择：自主呼吸试验、T管或CPAP 1-2小时后计算Tobin指数 减少SIMV频率（每12小时减少2-4次/分）→调低PS→T管 PS模式下逐渐调低PS直至CPAP（IPAP＝PEEP）或T管 脱机过程中要密切监测血气、呼吸频率、心率和血压的变化，决定何时拔管 脱机失败的因素及解决方案（用FAIL TO WEAN有助于记忆） F（fluid overload）容量过多→必要时利尿 A（airway resistance）气道阻力→检查气管插管,看是有堵塞还是内径过小，充分吸痰，应用支气管扩张剂 I（infection）感染→脱机前必须充分控制感染 L（lying down）平卧位通气血流不匹配→抬高床头 T（thyroid, drug toxity）甲状腺功能，药物毒副作用→查甲状腺功能，检查医嘱单 O（oxygen）氧气→脱机时提高FiO2 W（wheezing）喘鸣→予雾化解痉治疗 E（electrolytes, eating）电解质，进食→纠正K/Mg/P/Ca异常，足够的营养支持 A（anti-inflammatory）抗炎→哮喘/COPD病人需要激素治疗 N（neuromuscular disease）神经肌肉病变→考虑重症肌无力、脊髓侧索硬化、危重病多发神经肌病、类固醇性/瘫痪性神经疾病等；注意保证病人意识清醒 何时气管切开 若预计机械通