Pilon骨折治疗策略探讨.docVIP

精品论文 参考文献 Pilon骨折治疗策略探讨 杨勇（湖北省石首市中医院骨科 湖北石首 434400） 【中图分类号】R687 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）23-0324-02 Pilon骨折是胫骨远端波及负重关节面及干骺端的粉碎性骨折。这种骨折多属高能量损伤,约占下肢骨折1%,关节面常破坏不平整,故并发症较多,预后差,临床治疗难度较大。本院1995年7月至2011年8月,共用3种方法治疗Pilon骨折98例。现对治疗结果进行回顾性分析,以探讨其治疗策略。 1 资料与方法 1.1一般资料本组共98例,其中男70例,女28例;年龄16岁～69岁,平均35.8岁。致伤原因:坠落伤43例,交通事故41例,运动扭伤5例,重物砸伤9例。受伤至手术时间:30min～15d,平均6.6d。分类:按Ruedi-Allgower分类方法[1],Ⅰ型为关节面无移位的裂纹骨折或T型骨折,共39例;Ⅱ型为关节面劈裂移位的中度粉碎性骨折,共28例;Ⅲ型为关节面严重移位的压缩性骨折,共31例。 1.2治疗方法牵引或石膏外固定:对骨折无明显移位且无条件进行其他治疗的病例,采取石膏外固定,如软组织条件较差者行跟骨牵引1～2周,待条件许可后换管型石膏外固定,本组共25例。 有限内固定+外固定支架：目前多应用于pilonIII型骨折,关节面移位明显,粉碎和压缩程度较重,多伴有不同程度骨缺损的病例，本组29例。支撑钢板内固定:适合大多数pilon骨折的治疗。 对Ⅱ型或Ⅲ型骨折,软组织损伤较轻,或入院时病情不稳定,经治疗后病情允许,软组织条件良好的病例,先以克氏针或钢板固定腓骨,再取前外侧切口显露胫骨关节面,撬拨整复塌陷的关节面,以螺钉固定大块骨块,骨缺损明显者植骨,最后用支撑钢板固定胫骨的前侧或内侧,作直接或减张缝合,骨折固定牢靠者可不做临时外固定。本组共44例。 术前3天开始应用抗生素预防感染,术后常规应用抗菌素、脱水消肿和促进骨折愈合药物1周。如有皮肤缺损者,Ⅱ期植皮或行皮瓣转移。 2 结果 采用Mazur等提出的踝关节症状与功能评分系统进行评分。 2.1疗效评定98例患者78例获得随访,随访时间6～24个月,平均13个月。按Mazur评分标准,优28例,良40例,可8例,差2例。骨折愈合时间8～29周,平均12.7周。无骨折不愈合及畸形愈合,无血管神经损伤。无1例发生深部感染,无内固定物折断。 2.2并发症术后并发症包括创面不愈合(4例)、关节退行性变(5例)。本组有4例患者术后创面不愈合,其中2例为开放性骨折,2例为闭合性骨折,其中1例因伤后第3d行切开复位内固定,伤口张力过大而未闭合,于术后第4周植皮覆盖创面。8例患者发生踝关节创伤性关节炎,均有明显自觉症状,但不需服用止痛药。2例继发踝关节创伤性关节炎,后行踝关节融合。 3 讨论 3.1手术指征因该损伤属关节内骨折,原则上必须解剖复位关节面,所以非手术治疗仅适用于部分Ⅰ型骨折,对Ⅱ、Ⅲ型骨折应积极手术治疗,力求解剖复位关节面,坚强内固定。 3.2手术时机的选择作者认为对于有手术指征的患者,应争取在6h内手术,本组病例伤后至手术的时间平均为9d,除1例皮肤感染坏死外,其他患者创面愈合良好。 3.3治疗方法比较以往多采用石膏固定、跟骨牵引、踝关节融合、外固定支架固定等治疗方法。但多因复位不佳、塌陷无改善等,虽有一定的疗效但预后多不理想。随着交通事故的增多,这类患者将不断增多。我们体会其预后取决于:精确重建胫骨远端解剖关系复位。 我们采用AO三叶草钢板结合腓骨1/3管型钢板基本可以达到良好复位。克氏针及外固定支架超关节固定很难达到坚强有效的内固定,同时支架螺钉容易感染松动,超关节固定对踝关节功能恢复的影响,以及骨折端骨质疏松。只是对大面积缺损、创面污染严重的病例,支架固定对维持骨折端轴线及长度有一定作用。但作为常规手段治疗Pilon骨折对踝关节功能影响很大,导致关节僵硬、功能丢失非不得已而为之。 3.4并发症的防治pilon骨折内固定治疗早期并发症主要有伤口裂开,皮肤坏死,浅表或深部感染,主要是因为局部张力高,污染重,引流不畅所致。当内侧本身有伤口时,作内侧切口,皮肤条件良好时,尽量选择外侧入路。可利用腓骨肌覆盖腓骨,不做后外侧伤口闭合,以保障前侧切口的无张力缝合。亦可作外固定支架固定或跟骨牵引,待软组织条件