内科课件-肺结核的治疗.ppt

肝炎的处理 大部分抗结核药物可损害肝脏，其中以异烟肼和吡嗪酰胺最为常见。 乙胺丁醇极少引起肝脏损害。 肝炎的处理 病人在接受抗结核治疗期间发生肝炎，可能是 抗结核药物所致，但务必先设排除其他因素 多数病人重新启用同样的抗结核药物可引起死亡 . 因此宜用对肝毒性最小的药物：链霉素及乙胺丁醇, 痊愈后，再用常规化疗方案 复治要点 复治患者应做药敏试验，对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整。 复治要点 慢性排菌者一般认为用上述方案疗效不理想，具备手术条件时可行手术治疗 对久治不愈的排菌者要警惕非结核分支杆菌感染的可能性。 十 、耐多药肺结核的治疗 对至少包括INH和RFP两种或两种以上药物产生耐药的结核病为MDR－TB，所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊。 耐多药肺结核化疗方案： 主张采用每日用药，疗程要延长至21个月为宜，WHO一线药物中，除INH和RFP已耐药外，仍可根据敏感情况选用 SM： 耐SM病例可能也减少。 PZA：多在标准短程化疗方案强化期应用 故对该药可能耐药频率低，国际上治疗 MDR－TB化疗方案中常使用它。 EMB：抗菌作用与SM相近，结核菌对其耐药 频率低。 耐药肺结核治疗: 二线药物 1. 氨基糖苷类: 阿米卡星（AMK） 多肽类卷曲霉素等 2. 硫胺类： 乙硫异烟胺（1314TH〕 丙硫异烟胺 耐药肺结核治疗: 二线药物 3. 氟喹诺酮类： 氧氟沙星（OFLX） 左氧氟沙星（LVFX），与PZA联用 对杀灭巨噬细胞内结核菌有协同作用，长期应用安全性和肝耐受性也较好。 耐药肺结核治疗: 二线药物 4. 环丝氨酸 对神经系统毒性大，应用范围受 到限制。 5. 对氨基水杨酸钠 为抑菌药，用于预防其它药物产 生耐药性。 耐药肺结核治疗: 二线药物 6. 利福布丁（RBT〕： 耐RFP菌株中部分对它仍敏感 7. 异烟肼对氨基水杨酸盐（帕星 肼， PSNZ）： 耐INH菌株中，部分对它敏感，国 内常用于治疗 MDR－ TB。 WHO推荐的MDR－TR方案 ● 强化期使用 AMK（或CPM）＋TH＋PZA＋OFLX 联合至少三个月 ● 巩固期使用TH＋OFLX联合 巩固期至少18个月，总疗程21个月以上。已获得了药敏试验结果，可在上述药物的基础上调整，保证敏感药物在3种以上。 ● 对病变范围较局限，化疗4个月痰菌不阴转，对其它抗结核药均已耐药，有手术适应证者可进行外科治疗。 十一、其它抗结核治疗问题 为何在强化期使用4 种药物？ 1. 某些人群中有高度的初始耐药性。 2. 使用含有3种药物的方案有产生选择性耐 药变异菌株的危险，在细菌量大的情况 下特别容易发生，如空洞性肺结核。 3. 含有4 种药物的治疗方案减低了发生耐药、 治疗失败或复发的危险性。 为何仅在强化期使用吡嗪酰胺？ 吡嗪酰胺在头2个月内具有最 强的杀菌效果，长时间使用 效果渐降 4个月的巩固期可行吗？ 巩固期一直使用利福平，4个月的巩固时间是可行的（如2SHRZ/4HR），因为异烟肼与利福平均为强大杀菌药物。而在通常6个月的巩固期（6HE或6HT）中，一般只用异烟肼这一种强杀菌药。 预防利福平耐药的重要性 利福平是最有效的抗结核药物，目前还不大可能有另一种新型抗结核药物能替代它。如果耐利福平菌株得以广泛传播，结核病将变得难以治疗。 利福平耐药产生原因 1. 缺少抗结核治疗督导 2. 临床医生的不合理处方 3. 单用利福平等都将产生 获得性耐药 预防利福平耐药的最佳方法 1. 开展直接面视下治疗 2. 避免单用利福平 3. 尽可能地应用固定量的复合药片 十二、特殊情况下抗结核药物的使用 妊 娠 1. 妊娠期间使用链霉素可 导致胎儿永久性耳聋。 2. 妊娠期间禁用链霉素， 以乙胺丁醇代替之。 肾