重症HAP的诊治(2010省呼吸巡讲).ppt

某些革兰阴性菌已对所有的β-内酰胺类抗菌药物和喹诺酮类抗菌药物发生了耐药。 这些细菌包括铜绿假单胞菌和不动杆菌属 上述细菌其实都属于同一类：非发酵菌 非发酵菌是菌属较多的一大类细菌。常见的非发酵菌有：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、 嗜麦芽窄食单胞菌等。 非发酵菌近年来逐渐获得关注的主要原因在于：非发酵菌在自然界和医院环境中分布广泛、非发酵菌在院内革兰阴性菌感染中的分离率日趋增高、非发酵菌的耐药形势日渐恶化。 非发酵菌在环境中广泛分布，并有可能导致医源性感染。 非发酵菌的分离率逐年上升。上海细菌耐药性监测结果显示，在1994年，非发酵菌占G(-)菌的比例为23.6%，这一比例逐年升高，至2000年达33.6%。 饼图中耐药率数据来源于2005年CHINET细菌耐药性监测的结果，该研究联合国内8所较有代表性的综合性医院，按统一方案、采用统一的材料、方法(Kirby-Bauer法)和判断标准(CLSI/NCCLS 2005版)进行细菌耐药性监测。监测结果显示：G(-) 菌中非发酵菌所占的百分比高达45%，其中排在前三位的依次为铜绿假单胞菌(17%)、不动杆菌属(15%)和嗜麦芽窄食单胞菌(7%)。 铜绿假单胞菌和不动杆菌属是两种重要的非发酵菌。 铜绿假单胞菌为G(-)杆菌，宽0.5~1.0μm，长1.5~3.0μm。无芽孢，有单鞭毛、运动活泼。临床分离的菌株常有菌毛和微荚膜。 不动杆菌是革兰阴性杆菌或球杆菌。电镜下呈短棒状，成对或成束排列，有荚膜、菌毛，无芽胞和鞭毛。 非发酵菌的耐药状况正日趋严峻。 左侧图表显示，耐头孢他啶和亚胺培南的铜绿假单胞菌的比例正呈现增高趋势。 右侧图标显示，耐碳青霉烯类的不动杆菌也呈逐年增高趋势。 不动杆菌感染不仅延长住院时间、增加费用，而且升高死亡率。 一项前瞻性队列研究对血液感染患者的死亡率进行了分析。其中49名铜绿假单胞菌血液感染患者的死亡率为30.6%；148名MRSA(甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌)血液感染患者的死亡率为13.5%，P=0.007。结果表明铜绿假单胞菌感染患者死亡率是MRSA的2倍以上。这说明铜绿假单胞菌感染非常凶险，可对患者造成严重危害。 国外部分医院不动杆菌感染患者死亡率达到 40%。2004年，北京协和医院泛耐药不动杆菌暴发引起的菌血症死亡率为40.2%。可见国内外的数据惊人的相似。 那么，非发酵菌院内感染的严峻形势究竟因何而来呢？ 答案就在于MDR，也就是非发酵菌产生了多重耐药。 MDR是指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类如四环素、氯霉素、利福平等在内的7类抗生素中的至少5类耐药。 在MDR中，还有一种更为严重的特殊类型，也就是泛耐药，简称PDR。泛耐药是指细菌除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的7类抗生素均不同程度耐药，PDR是MDR中的特殊类型。 包括铜绿假单胞菌和不动杆菌属在内的非发酵菌、包括肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌在内的产ESBLs菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）较容易产生MDR，由此成为临床治疗难点。 抗生素的不合理使用会诱导细菌产生耐药，可以说，滥用抗生素是铜绿假单胞菌和不动杆菌产生MDR的主要诱因 巴西的一项病例对照研究，分析了多重耐药不动杆菌的危险因素。 该研究中，发生MDR不动杆菌感染的患者100%使用过碳青霉烯类，与对照组相比，具有显著性差异，P0.001。 在另一项病例对照研究中，发生MDR不动杆菌感染的30例患者中有19例使用过碳青霉烯类，对照组的31例患者中只有3例使用过碳青霉烯类，两组之间的差异有显著的统计学意义，P0.001。 上述研究说明，碳青霉烯类药物是导致不动杆菌多重耐药的危险因素。 台湾一项连续13年的研究调查了抗生素使用和院内感染G(-)菌对抗生素耐药之间的关系。图中深灰色条形阴影柱代表碳青霉烯类的年使用量，从图中红色箭头所指的曲线，我们可以看到随着碳青霉烯类使用量的逐年增加，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药率也逐年增加，并且两者之间的相关性具有统计学意义。 那么，应该如何应对MDR非发酵菌感染？如何遏制MDR非发酵菌在临床的蔓延趋势？ 合理选择抗感染药物是关键。 选择抗菌药物时应考虑以下因素： 1. 根据当地微生物学数据、医疗费用、设施条件和处方限制等因素选择具体药物。 2. 多药耐药菌感染的危险因素： 如住院时间达5天甚至更长；新近（90天内）曾接受抗菌药物治疗；所在社区或医院病房耐药菌发生率 高；家庭输液治疗；医院外发生的外伤；家庭成员感染多药耐药菌；免疫力低下（免疫系统疾病或者免