肺叶切除手术的麻醉管理.ppt

肺葉切除手術的麻醉 報告者：羅惠芬 2006 / 03 / 13 ?大綱一.前言二.麻醉考量 (一)術前處置 (二)術中處置 (三)一側肺通氣之處置  (四)術後照護三.術後併發症 (一)血氧分壓過低  (二)創傷 (三)肺局部萎縮  (四)低位肺徵候群 (五)手術時不慎將管子縫於支氣管上 一前言： 由於胸腔器官癌症，如肺癌或食道癌日益增加，開胸手術日漸普遍，而在肺葉切除手術的麻醉中，會施行單肺麻醉，以使術側肺臟萎縮，來擴大空間或排除 解剖障礙，以利手術進行，並應用雙腔 支氣管內管(Double lumen endo trac- heal tube, DLT)，實踐分離兩側肺臟 ，以利單肺麻醉的施行。 二麻醉考量： (一)術前處置 1.術前評估 2.肺功能檢查及動脈血液氣體分析結果 3.胸部X光及電腦斷層掃描 4.氣管狹窄或偏移可能是由於縱膈壓迫或腫塊所 致。進一步做CT及斷層攝影或MRI有利於確定 氣管或支氣管病變的正確位置及阻塞的程度。 5.氣管或支氣管偏移會影響氣管插管或支氣管插管 的正確位置。此外，氣道受壓迫會造成麻醉誘導 後病人的通氣困難。 6.肺實質病變、肺塌陷及大量肋膜積液易導致低血 氧。任何肺泡囊腫或膿瘍位置應熟悉。 2.靜脈通道 3.監控 a.動脈血壓直接測量 b.中心靜脈管路建立及測量中心靜脈壓 c.肺動脈導管 b.硬腦膜麻醉劑作為術後止痛劑 4.調整位置 a.注意其餘的靜脈管路及監測系統 b.大部分的肺葉切除是將病人擺成側躺 姿勢 c.枕頭置於雙手和雙腳間，軟墊置於下 位之腋下預防臂神經叢受傷，必須注 意眼及下方耳的壓傷。 d.當病人改成側躺姿勢時，管子和氣管隆凸 的相對位置會改變。 5.麻醉維持 合併使用強效鹵化麻醉劑(isoflurane、 sevoflurane、desflurane)及止痛性麻 醉劑。 a.鹵化麻醉劑的優點包括： (1)強力的劑量關連之支氣管擴張 (2)抑制氣道之反射 (3)使用高濃度的吸入性氧氣 (4)較快的麻醉深度調整之能力 (5)微小的缺氧性肺血管收縮效應。 c.通常不使用N2O，因為必須降低FiO2，N2O 也會抑制缺氧性肺血管收縮，對某些人會造 成肺高壓。 d.使用非去極化肌肉鬆弛劑來維持術中肌肉的 麻痺，有助於肋骨分離及麻醉處置。 b.止痛性麻醉劑的優點包括： (1)極小的血行動力效應 (2)抑制氣道之反射 (3)餘留術後止痛效果。 (三)一側肺通氣之處置 (Management of one-lung ventilation) 一側肺通氣最大的危險性是低血氧，為了減少這項危險性，一側肺通氣時間需盡量短且應使用100%氧氣；如果最大氣道壓力上升太多(30cmH2O)，可降低潮氣容量至8-10ml/kg，而通氣速率增加以維持同樣的每分鐘通氣量，必須仔細監測pluse oximeter，及動脈血液氣體分析以確保足夠的通氣。 1.解剖考量 成人氣管長11-12cm，開始於環狀軟骨 (C6)，於胸骨柄關節(T5)後方分岔。 較寬的右主支氣管和氣管夾角25度；左主支 氣管和氣管夾角45度； 右支氣管有上、中、下肺葉分支，左支氣管 只有上及下肺葉分支； 右上肺葉支氣管開口距氣管隆凸約2.5cm， 而左上肺葉支氣管開口則距氣管隆凸約5cm 2.雙腔支氣管內管正確位置判定 a.右型支氣管內管 在於距支氣管尖端出口約3-4cm處有一橢圓形 側洞(slot)開口，以供右肺上葉通氣之用， 由於右主支氣管開口與右上肺葉支氣管開口 距離較短，會有被氣囊阻塞上肺葉的危險性 b.左型支氣管則無此側洞開口 左主支氣管之長度達5.0cm，安全界限廣， 所以單肺呼吸或麻醉時多採用左管為主。 a.放置方法 (1)一般皆以靜脈誘導麻醉後，輔以肌肉鬆弛劑 (2)置放時，以雙腔支氣管內管尖端彎曲部分朝 上，當尖端通過聲帶後，作90度之逆時針方 向轉向左側氣管腔內壁緩緩深入，朝左主支 氣管方向插入，至略感阻力為止 (3)通常放置深度約29cm (4)將氣管及支氣管氣囊充氣後，以夾鉗挾緊左 或右側任一管腔，觀察對側胸廓起伏和聽診 是否有呼吸