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2014年心衰治疗的新理念
* 郴州市第一人民医院 何文华 提出了重要的新理念和新方案 更新了慢性心衰药物的步骤和路径,提出心衰标准(或基础)治疗的金三角概念 提出了实施治疗步骤和路径的具体建议 降低心率可能成为心衰和心血管病未来治疗的新靶标 推荐应用BNP/NT-PRO BNP动态监测评估慢性心衰治疗效果 慢性心衰类型名称和诊断标准的修订 新指南推荐：可改善预后的药物 适用于所有慢性收缩性心衰 心功能II-IV级患者 1.ACEL （I, A） 2. B受体阻滞剂（I, A） 3.醛固酮拮抗剂（I, A） 4.ARB（I, A） 5.伊伐布雷定： 用来降低因心衰再住院率（IIa, B） 替代用于不能耐受B受体阻滞剂（IIb，C） 新指南推荐：可改善症状的药物 推荐用于所有慢性收缩性心衰 心功能II-IV级患者 利尿剂（I, C） 对慢性心衰病死率和发病率的影响，并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴有显著液体潴留的患者 地高辛（IIa, B） 新指南认为可能有害而不予推荐的药物 噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化 大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，可使心衰恶化，氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用 非甾体类药物 ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，会增加肾损害和高钾血症的风险 调整：ACEI和B受体阻滞剂应用时间 2007年中国指南强调： 先用利尿剂：消除液体潴留后，再用ACEI、B受体阻滞剂 必须：否则疗效差，不良反应增加 局限性：延长了治疗时间，推迟了可降低死亡率药物开始的时间 调整：ACEI和B受体阻滞剂应用时间 2014年中国心衰指南建议：ACEI和B受体阻滞剂可以与利尿剂同时应用。 主要适用：轻至中度水肿、病情稳定患者，住院而可以给予密切观察。 调整：ACEI和B受体阻滞剂应用时间 同时应用的理由： 袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水肿，这一时间较短，此时ACEI和B受体阻滞剂剂量又较低，一般不至于引起严重不良反应。 随液体潴留减轻，风险进一步降低，这就为患者赢得宝贵的时间，使黄金搭档更早发挥作用 新指南推荐伊伐布雷定 适应症 已应用B受体阻滞剂、ACEI或ARB、以及醛固酮拮抗剂，心率仍大于等于70次/分的患者，可以降低因心衰住院的风险（IIa，B） 心率大于等于70次/分，不耐受B受体阻滞剂的患者，可降低因心衰住院的风险（IIb，C） 减慢心率成为慢性心衰治疗新靶标（SHIFT试验） 慢性心衰优化的治疗方案 利尿剂：使液体潴留消失，处“干重”状态 ACEI：达目标剂量或最大耐受剂量 B受体阻滞剂：达目标剂量或最大耐受剂量 醛固酮拮抗剂：最大剂量20mg/天 荐伊伐布雷定：适用于不能应用B受体阻滞剂或不能用至目标剂量（或最大耐受剂量）的患者
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