冠脉痉挛病例.pptxVIP

冠脉痉挛致心室颤动、心搏骤停1例宁波市第一医院 心脏中心 陈晓敏、王胜煌、崔翰斌、周宏林病例资料：患者男性、56岁、退休工人。以“反复胸闷、胸痛2周，加重伴意识不清30分钟”之代诉入院。发病过程：发病前（凌晨5时左右）正在休息时，突发胸闷、胸痛加重，伴有大汗，突然出现意识不清、四肢抽搐、口吐白沫、大小便失禁等。120到达时已经无自主呼吸，心电图提示：“心室颤动”，立即给予胸外按压、体外除颤等，患者心搏一度恢复，后再次出现心室颤动，来到我院急诊科时心电图提示：“短阵室速、频发室早”，患者意识尚未恢复，立即给予心肺复苏、气管插管、静脉注射“肾上腺素、阿托品”等抢救后，患者恢复窦律、意识恢复、自主呼吸恢复。病例资料： 入院后化验检查：血气分析：PH6.88、PCO2113.9、PO256、钾3.2mmol/l、钠140mmol/l、钙1.42mmol/l、氯97mmol/l。凝血功能＋D二聚体：正常。肌钙蛋白：2.58ng/ml病例资料：复苏后心电图：心房颤动、一过性多导联ST抬高、广泛ST段压低、室性早搏、加速性室性逸搏心律（5时41分和5时46分）。病例资料：入院诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 心搏骤停 心肺复苏后冠脉造影结果： 左主干未见异常，前降支近端30%偏心狭窄、中段第一对角支分出后局限50%狭窄，前降支TIMI血流2级，回旋支及右冠未见明显狭窄，可见散在斑块，TIMI血流3级。病例资料：因患者有心搏骤停、心肺复苏后病史，根据指南该患者有植入ICD的IA指证进行心搏骤停二级预防，于2010年12.17号植入ICD，术后恢复可，住院期间再未出现胸闷、胸痛等症状，拆线出院后门诊继续随访。术中诱颤过程病例资料：患者出院后第40天，因吸烟后在家中出现胸闷，继之出现黑矇、意识丧失、摔倒在地，约1分钟后意识自行清醒，被家属立即送至我科，在我科就诊时仍有胸闷不适感，遂立即行心电图检查（16时03分和16时05分）。病例资料：患者入院后当晚再次突发胸闷、显著心动过缓、意识不清，血压测不出，立即静脉注射阿托品、多巴胺升压抢救。0时26分0时32分病例资料：10分钟后患者意识清醒、心电血压稳定，胸闷症状消失。病例资料：第三次冠脉造影检查，术中右冠痉挛，给予冠脉内注射硝酸甘油3次后痉挛解除。讨论：冠状动脉痉挛（CAS）和冠状动脉粥样硬化是急性冠脉综合征及多种心血管疾病重要病因，在冠心病预防及治疗中具有重要地位。1927年Gllavardin提出CAS可致冠状动脉闭塞，1951年Pritzmen认为变异型心绞痛是CAS所致。随着冠状动脉造影术在临床的广泛应用，发现CAS也可以发生于稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛。讨论：冠脉痉挛目前机制尚不完全清楚，内皮功能异常、氧化应激、遗传变异、胰岛素抵抗、前列腺素分泌异常、吸烟。诊断标准：①安静时出现的心绞痛（特别是夜间到清晨）；②运动耐力可见明显的日间变动（特别清晨运动功能下降）；③伴有心电图ST段抬高；④过度换气机制（呼吸）时诱发；⑤使用钙拮抗剂能够抑制发作，但β受体阻滞剂不能抑制发作；如果满足以上五个诊断条件中任何一条，即使不进行冠状动脉造影也可能进行诊断。讨论：治疗：特别强调忌烟，同时控制高血压、糖尿病、高血脂及肥胖等危险因素。CAS目前一线治疗是CCB和NO供体制剂，能一过性缓解痉挛，但远期疗效不确切。法舒地尔可明显减轻乙酰胆碱诱发的冠状动脉痉挛，对稳定性心绞痛，微血管性心绞痛有明确疗效。钾离子通道开放剂尼可地尔对部分患者效果确切。讨论：类似本例患者，反复出现严重的、累计多支冠脉血管痉挛的患者临床少见，但本例患者曾有心脏停搏发生，故根据指南给予植入ICD进行二级预防，事实证明该例患者ICD植入十分必要，在关键时刻挽救了患者的生命。对于高危的冠脉痉挛患者（尤其是有过心搏骤停史的患者），在药物强化治疗的基础上，有条件的均应植入ICD。谢谢大家！