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十二指肠球部溃疡(A2期) 球部前壁见一约0.8×0.8cm溃疡,覆清洁白苔,周围粘膜充血水肿,可见红色再生上皮,周围粘膜向溃疡纠集,边界清。 十二指肠球部霜斑样溃疡 球部粘膜充血水肿,散在多个点状及小片状浅溃疡,覆霜斑样薄白苔。 十二指肠球部溃疡(S期) 球部前壁见一溃疡疤痕,底红,可见一小点状褪色斑,周围粘膜向溃疡集中。 第三部分 胃 大 部 切 除 术 后 胃手术至今已有一百多年历史。1881年，Wolfler最早描写过胃空肠吻合术；同年Billroth成功地施行了胃切除术。这二例胃癌引起的幽门梗阻为胃与十二指肠疾病开创了外科治疗的先例。翌年，Rydigier首次为溃疡病作了胃切除术。经不断改进，1940年以后，主张切除胃的2/3-3/4，与十二指肠作吻合称毕I式（Billroth I），与空肠作吻合称毕II式（Billroth II）现已成为治疗胃部疾病外科应用最多的术式。 由于毕I式的手术后残胃直接与十二指肠相吻合，因而看起来只是胃比正常的小一些，似乎较合乎正常生理，但往往因十二指肠球部瘢痕难以游离，溃疡切除有困难只能旷置，而作毕II式手术，即残胃与空肠侧侧吻合。同时将十二指肠残段封闭，它改变了正常通道。因此只有认识到这点，才能顺利进行内镜检查。  毕I式：镜下残胃由胃体上部构成。残胃腔较大，残胃腔的前方可见一椭圆形吻合口。吻合口下方仅一和小肠相连的输出襻，其小肠粘膜环形皱襞及乳头清晰可见 。 Billroth I 式 毕II式：残胃和吻合口同毕I式相仿。但残胃腔较小，吻合口直径约3㎝左右，镜易通过。吻合口近胃端粘膜由于胃肠的缝合形成有规则的皱折。皱折表面光滑、平整、桔红色。吻合口下方为浅红色或桔黄色的空肠粘膜及空肠粘膜环形皱襞。吻合口下方见到二个腔分别为输入襻和输出襻开口，经输入襻开口向下，除可见到乳头外，有时还可见到十二指肠残端缝合处。 Billroth II 式 吻合口缝线残留 胃大部切除术后，残胃丧失了正常的幽门功能，碱性十二指肠、胆汁、胰液等通过吻合口返流入残胃，一段时期后，使吻合口及残胃粘膜发生充血、水肿、糜烂、甚至出血。若残胃吻合口炎症反复发生，缝合处吻合口粘膜纠集且发生炎症并隆起，较明显时可呈息肉状，此种炎性隆起质软，表面有的尚光滑，有的充血，甚或糜烂、出血等。肉眼下有时难以和残胃癌鉴别，需行病理活检。 吻合口炎症，溃疡改变 胃癌术后复发的诊断对胃癌手术后病人很重要，在此类复发的病例中，如果出现明显的不规则表现，诊断尚容易，但在多数情况下，胃癌复发出现在浆膜面而并非在粘膜面。此时，内镜所见的粘膜面没有明显变化。有时内镜下表现类似于Borrmann IV型胃癌：残胃粘膜增厚，使皱襞间的小沟变窄，有时虽然做了病理活检，结果阴性。使诊断变得困难。故对此类病例要提高警惕，要考虑胃癌复发的可能。 因良性疾患而行胃大部切除的患者，在手术后10年甚至更长的时间可能会在吻合口或残胃腔内发生癌肿，以毕II式多见。残胃癌的原因尚未完全阐明，但与术后胃内环境改变及碱性十二指肠液返流密切相关。胃大部切除术后胃酸缺乏，以及碱性十二指肠液返流，使吻合口及残胃腔内呈低酸状态而有利于细菌生长、繁殖，使亚硝胺等致癌物质增多，以及残胃粘膜受碱性十二指肠液的刺激引起萎缩性改变，加上胃粘膜屏障破坏，使残胃粘膜直接接触致癌物质。久之可诱发残胃癌。 残胃癌 第四部分 消化道肿瘤 早期胃癌(ECG)定义 胃癌的“早期”是指癌肿浸润到黏膜层及黏膜下层而不论其有无淋巴结及远处器官转移。 早期胃癌的大体分类 Ⅰ型(息肉型) 高度0.5cm Ⅱ型(表浅型) Ⅱa型 表浅隆起型(隆起0.5cm) Ⅱb型 表浅平坦型，黏膜微隆或无改变 Ⅱc型 表浅凹陷型，表浅凹陷(糜烂)， 常未超过黏膜肌层 Ⅲ型(凹陷型) 明显凹陷，常为溃疡样改变 ECG的浸润深度及淋巴结转移 记住一个事实，EGC中有47%为浸 润性癌，其中23%有淋巴结转移。但EGC的肝