教学查房狼疮性肾炎.ppt

教学查房;病史;现病史;既往史;个人史 婚育史 家族史;辅助检查;初步诊断 ;入院后辅检;入院后辅检;;HE见肾小球内细胞数目增多;诊断;系统性红斑狼疮 定义;系统性红斑狼疮 ;病因;自身抗原;临床表现;狼疮性肾炎的临床表现;自身抗体检查;自身抗体检查;自身抗体检查;诊 断1982年美国风湿病协会（ACR）标准;1.颧部红斑 (Malar rash) 2.盘状红斑 (Discoid rash) 3.光过敏 (Photosensitivity) 4.口腔溃疡 (Oral ulcers) 5.关节炎 (Arthritis) 6.浆膜炎 (Serositis) 7.肾病变 (Renal disorder) 8.神经系统病变 (Neurologic disorder) 9.血液系统异常 (Hematologic disorder) 10.免疫学异常 (Immunologic disorder) 抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性 11.抗核抗体阳性 (Positive antinuclear antibodies);在确诊为SLE的基础上，如有持续性蛋白尿或管型，可诊断狼疮性肾炎;SLE疾病活动度的评价SLE disease activity index (SLEDAI);肾活检的目的 肾脏病理分型 病理的活动性和慢性化积分 狼疮肾炎肾脏病分型的历史 WHO分型：1974 1982和1995二次修订 2003年ISN/RPS分型 新分型的目的 统一专业名词的标准化定义 强调与临床相关的病变 鼓励不同中心应用统一、可重复性的病理报告;进行性硬化型狼疮性肾炎，≥90％肾小球呈球性硬化，非硬化肾小球不伴有活动性病变;新分型的主要改变;CLASS I;CLASS IV;LN 肾脏病理评分 （肾小球病变）;LN 肾脏病理评分 （肾小管间质病变）;狼疮肾炎的转型-重复肾活检？;LN的治疗;狼疮肾炎的治疗;治疗手段;何时需要强化治疗？;强化治疗;激素的应用;细胞毒及免疫抑制剂作用机理;CTX静脉或口服?;环磷酰胺（CTX）;CTX临床应用的注意事项;CsA;FK506;CsA（FK506）的肾毒性;FK506的代谢及清除特点;FK506的吸收过程;部分影响FK506血药浓度的药物和食物;硫唑嘌呤;AZA临床应用注意事项;MMF;国际多中心RCT 370例活动性LN: 24w MMF=185：～3g/d IVC=185：0.5-1.0g/m 缓解率 MMF vs IVC：56.2% vs 53.0% 不良反应：相仿 ;吗替麦考酚酯（MMF）;LEF ;LEF治疗活动性狼疮肾炎-诱导;LEF---作用机理;LEF临床应用注意事项;狼疮性肾炎;增殖性狼疮性肾炎的治疗策略;III/IV型狼疮性肾炎的初始治疗方案;III/IV型狼疮性肾炎其他初始治疗方案 硫唑嘌呤 欧洲RCT： AZA + corticosteroids vs. IV-CYC + corticosteroids 2年结果：治疗反应率无差异； AZA的副作用更少 长期随访： AZA 组复发率更高, 肌酐翻倍的风险更高，肾活检慢性病变更多 环孢素A 小型开放性RCT(N=40) ： CSA (9 M) vs. 静脉 口服CYC (非经典方案） 9个月，18个月的治疗反应率无差异 他克莫司+MMF 中国小型RCT比较他克莫司 (4 mg/d) + MMF (1 g/d) + 激素 vs. IV-CYC +激素 用于Class IV + V LN 6个月缓解率多靶点治疗90% vs CYC组45% (P=0.002) 尚未评估其他人种;Treatment of Lupus Nephritis: The 2011 KDIGO guideline Presented by Prof Brad H Rovin -USA;维持治疗方案 激素 （≦10 mg/d 强的松 及相当的激素） + MMF（1-3g/d) (1B) 或 + AZA （1.5-2.5mg/kg/d) (1B) 或 + CNI （若不耐受MMF或AZA） （2C）;RCT显示： * 40%达到完全缓解的患者，肾脏复发的中位时间为缓解后41个月 63% 达到部分缓解的患者，肾脏复发的中位时间为缓解后11.5个月 预示复发的最有力的因素为是否达到完全缓解，风险指数（HR）为6.2;难治性狼疮性肾炎的治疗 对于经过一种初始治疗后出现肌酐和/或蛋白尿恶化的患者，可考虑重复肾活检以明确狼疮性肾炎是否活动或者结瘢 (未分级) 如果患者采用初始治疗仍有活动性狼疮性肾炎（未分级） 对于一种以上推荐的初始治疗无反应的患者可考虑： 静脉免疫球蛋白 （2D