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老年冠心病的现代治疗急性心肌梗死的溶栓和介入治疗 南京医科大学第一附属医院心脏科 马根山 一、老年人急性心肌梗塞的溶栓治疗 国内溶栓治疗指征： 1.胸痛持续发作30分钟以上，含服硝酸甘油片症状不能缓解； 2.心电图相邻两个或更多以上导联ST段抬高 0.2mv； 3.发病6小时以内，若刚超过6小时，患者仍有严重胸痛，并且ST段抬高导联有R波者，也可考虑溶栓治疗； 4.年龄65岁。 美国心脏病学会对溶栓病例选择的建议 1.年龄70岁； 2.心电图上相邻2个或更多导联ST段抬高0.1mv； 3.有持续性胸痛半小时以上，溶栓治疗能于6小时内开始。 ACC/AHA关于急性心肌梗塞治疗指南中对年龄75岁的老年心梗病人进行溶栓治疗是“已证实的/或一致公认有益、有用和有效的”，对≥75岁的病人“倾向于有用/有效”。临床上对老年心梗病人还应强调个体化，根据具体情况分析利弊，决定是否进行溶栓治疗。 胸痛发作后的入选时间 临床上推荐胸痛发作后6小时入选溶栓治疗，但近年来公布的大型临床试验提示心肌梗死后的晚期溶栓治疗亦对患者的死亡率有降低作用。 晚期溶栓治疗结果分析 试验名称 溶栓剂 治疗延迟 病例数量 死亡率（%） P 值 时间（h） 溶栓组 对照组 GISSI-I（1986年） SK 6~12 1946 12.5 13.9 NS ISIS-2（1988年） SK 5~12 7269 10.4 12.1 0.02 EMERAS（1993年） SK 7~12 2080 12.7 14.7 NS LATE（1993年） t-PA 6~12 2075 8.9 11.9 0.02 晚期溶栓治疗有效的机理 ①较晚时间的再灌注可预防梗死扩展和促进愈合；②人的冠状血管阻塞是间隙性的，这可延长心肌细胞的生存；③病人冠脉形成侧枝循环，有可能延长心肌细胞存活；④病人症状出现的时间有差别，也可能由缺血或严重胸痛（不稳定心绞痛）引起的不完全阻塞发生在完全阻塞和梗死之前。 病人年龄 在老年病人中，病人年龄的大小是影响溶栓疗效的主要因素之一。目前国内多采用65岁作为是否入选的年龄界限。而许多临床试验提示70岁的病人溶栓治疗亦有效。 不同年龄组溶栓治疗对死亡率的影响 溶栓组 对照组 65岁 GISSI（SK） 5.7% 7.7% ASSET（tPA） 5.4% 6.3% AMIS（APSAC） 5.2% 8.5% 65岁 ASSET（tPA） 10.8% 16.4% AMIS（APSAC） 12.2% 30.2% 70岁 ISIS-2（SK） 7.0% 9.8% 70岁 ISIS-2（SK） 18.2% 21.6% 75岁 GISSI（SK） 28.9% 33.1% 年龄与溶栓后死亡率关系（资料汇总） 55岁 55~64岁 65~74岁 75岁 溶栓组 3.8% 7.5% 14.1% 24.2% 对照组 4.7% 9.6% 16.5% 26.0% 溶栓剂的选择 多数学者推荐老年人使用SK或UK溶栓相对安全，但晚近的GUSTO试验表明，根据评估联合终点（死亡加致死性脑卒中）的发生率，推测溶栓的临床效益，各个年龄亚组中，tPA均明显优于SK。 溶栓剂的选择