26治疗心力衰竭的药物.pptVIP

④对心肌电生理特性的影响 治疗量 ↓窦房结自律性 ↓房室传导 ↓心房、心室的APD和ERP ↑ K+外流，心房肌静息电位加大，传导速度↑ 高浓度 过度抑制Na+-K+-ATP酶→细胞内K+↓→最大舒张电位上移→自律性↑；细胞内Ca2+ ↑→后除极→心律失常（室性早搏，室性心动过速） 对心脏的作用 与迷走神 经活性增加有关 对神经系统及内分泌系统的作用 对神经系统作用 治疗量：直接/反射性抑制交感神经活性； 长期应用降低循环NA，抑制交感活性，改善预后 中毒量：增强交感活性，易引起快速型心律失常发生。 兴奋延脑极后区催吐化学感受区引起呕吐 神经内分泌作用 可抑制RAS；降低CHF患者血浆肾素活性；强心苷促进ANP（心房利钠肽）分泌，恢复ANP受体敏感性而对抗RAS，产生利尿作用 对血管及利尿作用 血管作用：收缩血管平滑肌→外周阻力↑→局部血流↓；CHF时，强心苷直接/间接抑制交感＞其缩血管效应→局部血流↑ 利尿作用：CO↑→肾血流↑→间接利尿；抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶，减少对Na+再吸收↑→直接利尿。 强心苷对不同病因引起的CHF疗效有差异 伴有房颤及心室率快：疗效最好 继发于高血压,瓣膜病，先心 疗效良好 贫血、甲亢、VB1 缺乏CHF 疗效差 扩张性心肌病、心肌肥厚、舒张性心力衰 竭者 不选强心苷 【临床应用】 二、心律失常： 1.心房纤颤：350-600次/分（f波） 强心苷→迷走兴奋↑→房室传导↓→阻止过多的冲动传导心室→心室率↓，改善心室泵血功能（不消除房颤） 2.心房扑动：240-430次/分（F波） 强心苷→↓心房ERP→扑动变颤动→心室率↓； 3.阵发性室上性心动过速： 强心苷→迷走兴奋↑→降低心房自律细胞的自律性 房扑 房颤 f f f 【临床应用】 强心苷—毒性反应及其防治 一、中毒原因 1．安全范围小 2．个体差异大 二、毒性反应 1．胃肠道反应 2．CNS 色觉障碍、黄视、绿视 3．心脏反应 4．过敏 血小板↓，粒C↓ 胃肠道反应：注意与CHF未控制症状相区别 CNS：眩晕、头痛、疲倦、失眠 ；视觉障碍（黄视、绿视、复视等，中毒先兆，停药指征） 心脏反应：各种心律失常，危险！！！ 强心苷—毒性反应及其防治 强心苷—毒性反应及其防治 1）快速型心律的失常 室早（二联、三联）、房性、结性或室性 心动速、室颤。 机制：↓Na+、K+-ATP酶→细胞内失K+→最大 舒张电位上移→自律性↑（心室） ↑迷走N→↓Ca2+内流 直接↓房室传导 不同程度的房室传导阻滞 2）窦性心动过缓 窦房结自律性↓；↑迷走N→促K+外流→最大舒张 电位下移（负荷增大）→自律性↓→窦缓 3）房室传导阻滞 强心苷—毒性反应及其防治 明确中毒症状，停药指征（心电图监测） 血药浓度监测 地高辛3ng/ml、洋地黄毒 苷45ng/ml--停药 注意药物相互作用 强心苷中毒的诊断及防治 奎尼丁：↑地高辛的F，↓地高辛从体内清除，从组织中置 换地高辛。使地高辛血药浓度↑1倍，合用时应↓地高辛用 量的30%-50%； 排K+利尿药及其它引起低血K+因素：↓K+→易中毒，所以要适量补钾。 钙阻滞剂——维拉帕米：抑制地高辛经肾小管分泌——减量50%； 拟肾上腺素药：↑心肌自律性，↑心肌对强心苷的敏 感性，导致心苷中毒。 药物的相互作用 应与利尿剂、ACEI和 ?受体阻断药联合应用。 地高辛没有明显降低死亡率的作用，不主张早期应用。 常用剂量：地高辛0.25mg qd。 70岁以上肾功能减退者宜用0.125mg qd。 洋地黄在心衰治疗中的应用要点 【中毒救治】停药！！ 补钾：快速型心律失常。与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，减少强心苷与酶结合； 苯妥英钠：强心苷引起的室性心动过速。 使与强心苷结合的Na+-K+-ATP酶解离下来，恢复酶活性； 利多卡因：室性心动过速和室颤； 阿托品：房室传导阻滞、窦性心动过缓； 地高辛抗体Fab片段： 极严重中毒。 患者病情简介：一老年病人患心梗、房颤及心衰。 用药：地高辛0.25mg，qd，异搏定80mg，bid，10日量。 患者用药后状况：上述药物连用2天后，测地高辛血药浓度1.4μg／L，连用到7日，患者突然晕倒，心搏骤停、血药浓度监测为4μg／L。 案例1 非强心苷类的正性肌力作用药 多巴胺（dopamine） ↑DA-R和α-R、β-R而