神经眼科病人的基本临床检查及评估.docVIP

神经眼科病人的基本临床检查及评估 张国梅 安徽医科大学附属安徽省立医院眼科 X 关注成功！ 加关注后您将方便地在 我的关注中得到本文献的被引频次变化的通知！ 新浪微博 腾讯微博 人人网 开心网 豆瓣网 网易微博 神经眼科学是一门涉及眼科学、神经病学以及神经外科等多学科的交叉学科, 是眼科学和神经病学的重要分支。神经眼科相关疾病或临床综合征 (如各种视神经疾病、眼肌麻痹、视乳头水肿) 等在眼科临床实践中较为常见。因此, 每位眼科医生, 即使并不以神经眼科为专业方向, 掌握神经眼科相关疾病的诊断和治疗, 对于其临床实践也非常重要。 神经眼科相关疾病的损害部位在神经系统, 但是在整个疾病发展过程中均不同程度出现眼科症状和体征。很多神经眼科疾病主要表现为眼科症状和体征 (如各种视神经疾病、颅神经损害导致眼肌麻痹等、慢性颅内压增高所致视乳头水肿等) , 或常常以眼科症状或体征为首发临床表现而后逐步出现神经系统损害 (如视神经脊髓炎、多发性硬化以及视网膜动脉阻塞后脑卒中等) [1]。 神经眼科包括的范围主要为视路、瞳孔、眼球运动及神经系统疾病的眼征等。临床上的视功能损害, 如视力减退、视野缺损、视觉对比敏感度降低等, 都可能是中枢神经系统的疾病所致。与脑、脊髓、颅、眼眶相关的眼科问题都属于神经眼科范畴。临床上常见的颅内占位性病变所致视乳头水肿, 颈交感神经麻痹引起的Horner综合征, Wilson氏病表现旳K—F环等, 均可通过眼科检查所获得[2]。 神经眼科疾病常见眼部临床症状和体征 ?视力减退 ?视野缺损 ?色觉障碍 ?视觉对比敏感度下降 ?双眼视觉异常 ?眼球位置改变 ?眼球运动障碍 ?眼睑位置改变 神经眼科临床检查项目 ?视力 ?色觉 ?视野 ?对比敏感度 ?瞳孔检查 ?眼球位置与运动 ?眼底检查 ?视觉诱发电位 (VEP) ?头颅CT、MRI检查 基层医院因医疗条件限制, 不可能有神经眼科临床检查所有设备。如果患者有潜在的神经眼科体征和症状, 应该进行基本神经眼科检查, 发现可能涉及眼及神经系统疾病并进行分析, 提出视觉通路和动眼神经功能评估[3]。 基本的神经眼科检查设备 ?国际标准视力表或Snellen远视力表 ?笔式聚光手电筒 (检测瞳孔反应) ?遮盖板 (遮盖试验测试用) ?色盲本 (假同色图测验) ?直接检眼镜 (眼底检查) 也有用: ?尺子 (遮盖试验和测量瞳孔直径) ?棉花和办公用大头针 (知觉测试) 一、视力检查 视力为最佳矫正视力或戴针孔视力, 视力测试采用国际标准视力表或Snellen视力表。 二、色觉检查 假同色图测验是最广泛应用的色觉检查方法。简便、价廉、易操作。 (见图1) 三、视野检查 常用的视野检查法有对照法、平面视野计、弧形视野计及Goldmann视野计等。 基层医院如果没有视野计, 可采用对照法检查视野, 也可用阿姆斯勒 (Amsler) 网格表分别为每只眼作中央视觉及四个象限的周边视觉检测。 (见图2) 病理性视野有向心性视野缩小及偏盲。偏盲有同侧偏盲、颞侧偏盲、扇形视野缺损及暗点等。 单侧视神经传导中断可导致患眼失明 (图3中1所示) ;视路在视交叉前部 (即视神经与视交叉界处) 受损可导致患眼全盲及对侧眼颞侧偏盲 (图3中2所示) , 但更多见的为双眼视野缺损;视视神经在视交叉处受损, 则引起双眼颞侧偏盲 (图3中3所示) [4]。 (见图3) 四、瞳孔反射检查[5-8] 瞳孔检查是眼科和神经科检查的重要项目。该检查具有便捷、无创、无需依赖昂贵设备等优点。因瞳孔的大小和活动是由自主神经系统控制, 故瞳孔检查可反映患者无法主观控制的视功能信息。在部分眼科疾病中, 瞳孔的改变可能是唯一的阳性体征, 瞳孔检查是评价相关疾病的重要客观依据。此外, 瞳孔检查对患者的配合程度要求低, 对于婴幼儿、老年人及重病患者, 仍可行瞳孔检查。掌握正确的瞳孔检查方法, 对眼科疾病的临床诊断具有重要意义。瞳孔检查主要包括以下内容:瞳孔的大小和形态、瞳孔是否对称、瞳孔的对光反应情况、是否存在相对性传人性瞳孔障碍 (relative afferent pupillary defect, RAPD) 和近反射。 病理性瞳孔不等可因交感通路或副交感通路异常所致。若瞳孔直径不等在暗光线环境下更为明显, 则较小的瞳孔为异常瞳孔, 提示支配瞳孔的交感神经麻痹。若瞳孔不等在明光线环境下更为明显, 则较大的瞳孔属异常瞳孔, 表明该瞳孔无法正常收缩, 提示支配瞳孔的副交感神经麻痹。瞳孔不等患者均应检查眼睑和眼球运动情况。 瞳孔对光反应检查包括直接对光反应检查和间接对光反应检查。 瞳孔光反射异常可分为传出性瞳孔障碍和传入性瞳孔障碍, 可通过双眼的直接、间接光反射检查发现。传出性瞳孔障碍是由瞳孔反