透析指征与透析处方PPT.pptVIP

血液净化治疗 血液净化一般基础知识 血液净化基本原理 小分子溶质的清除——弥散 动力：浓度梯度； 因素：1、分子量，2、半透膜传质阻力 应用：透析 起 始 平 衡 注 溶质通过半透膜，从高浓度侧向低浓度侧运动；1血液流率，速度越快透析率越高。2半透膜传质阻力与膜厚是正相关3血液中溶质的浓度与透析液溶质浓度相差越大越有利于提高透析效率4膜面积影响透析率。水通过半透膜，从低浓度侧向高浓度侧渗透和通过压力超滤作用。血液透析，就是利用溶质的弥散，水的渗透和超滤作用，清除血液中代谢废物，纠正电解质和酸碱失衡状态，并排除体内多余的水分。因此，血液透析可以部分地替代肾脏功能，是目前应用最广泛的血液净化方法之一。 注 对流是溶质随溶液移动而产生的转运，不受分子量与浓度差的影响，其动力为膜两侧的水压差 血液滤过不用透析液，是将血液通过过滤器，在跨膜压作用下滤出大量水分和溶质(对流作用），相当于肾小球的滤过作用；再通过输液装置，补充与细胞外液电解质浓度相似的溶液（置换液），此相当于肾小管的重吸收功能。超滤液多于置换液的部分，即二者容量之差，就是体内应该排出的过多的水分。血液中的毒性物质随大量水分一同排出了体外，从而达到了血液净化的目的。 血液透析滤过HDF 原理 血液 前稀释 后稀释 超滤液 透析液 注 血液透析滤过是血液透析和血液滤过的结合，溶质的弥散和对流同时进行。它综合了血液透析和血液滤过的优点，即通过弥散高效清除小分子物质和通过对流高效清除中分子物质，同时心血管功能稳定，治疗时间缩短，患者更易耐受。 血液净化基本原理 溶质的清除——吸附 动力：范德华力、静电作用力、生物亲和力； 应用：血液灌流 吸附剂 血液净化目的 替代肾脏排泄功能： 水 电解质 酸碱平衡 中小分子物质（毒素、药物）等 维持治疗的安全性、耐受性 血液透析装置 动脉压 血泵 肝素 静脉压 空气探测 生理盐水 超 滤 控 制 流 量 控 制 配 比 透析用水 透析废液 加 热 除 气 浓 缩 液 监测控制系统 注 水处理系统 透析液 透析机 透析器 透析模式 血液透析（HD、HFD） 血液滤过（HF） 血液透析滤过（HDF） 持续性肾脏替代治疗（CRRT） 持续性血液滤过( CAVH/CVVH) 持续性血液滤过透析( CAVHDF/CVVHDF) 持续性血液透析( CAVHD/CVVHD) 血液灌流 血浆置换 腹膜透析 低分子蛋白和某些中分子毒素的分子量 β2－MG 11800 转铁蛋白 76000 溶菌酶 15000 α1－糖蛋白 44000 前清蛋白 54980 白蛋白 66500 VitB12 1335 PTH 9000 菊粉 4200 透析的指征与禁忌 血液透析的指征 无公认的唯一标准，应结合患者个体、经济情况灵活掌握透析时机与方式，要有预见性 替代治疗前观察、护理的重点内容 水、K、酸、毒、脏器、肾功能 注 非DN患者在肾功能恶化后尿蛋白大多减少，而DN即使进入肾功能衰竭期仍有大量蛋白漏出，表现为肾病综合征，低蛋白血症，血浆渗透压下降进一步加重水钠潴留早期导入透析是解决水钠潴留的重要手段之一，有人主张糖尿病肾病综合征在肾功能不全早期肌酐〈442μmol/L亦可透析 血液透析指征-急性肾衰 一般指征：1）急性肺水肿，利尿无反应 2） K+≥6.5mmol/l 3）高分解代谢状态（BUN40，Cr2，K1-2，HCO3 2） 4）无尿2天或少尿4天 5）HCO3-＜12mmol/l 6）BUN≥60~80mg/dl或Cr≥5mg/dl 7）少尿2天伴下述情况之一：体液过多、持续呕吐、烦躁嗜睡、 K+≥6mmol/l、ECG高钾改变 紧急指征：1）K+≥7.2mmol/l或有严重心律失常 2）急性肺水肿，利尿无反应 3）严重代谢性酸中毒，pH＜7.2　 血液透析指征-慢性肾衰 慢性肾衰 绝对指征： 尿毒症脑病；尿毒症心包炎或胸膜炎； 尿毒症神经病变；恶心呕吐、严重水钠潴留、高血钾、代酸（pH＜7.3）保守治疗无效 相对指征： 尿毒症症状；GFR＜10ml/min，Cr＞8mg/dl，BUN＞80mg/dl 其他疾病：急性中毒、严重水潴留、电解质紊乱等 血液透析禁忌 相对禁忌： 老年高危患者，不合作的婴幼儿； 由心肌病变导致肺水肿或心衰； 胃肠道等严重活动性出血； 患晚期肿瘤等系统性疾病导致的全身衰竭； 严重感染伴有休克； 非容量依赖性高血压，SBp〉200mmHg 近年来由于血液净化方法的增多，医护技术水平的提高，绝对不能接受透析治疗的患者已不多，如严重的出