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医疗核心制度的主要内容与落实 沙地乡卫生院 谭金生 现状: 医院的医疗核心制度不完善; 医务人员尤其医务管理者不熟知医 疗核心制度; 医疗核心制度执行不力 执行医疗核心制度的现实意义 规范诊疗行为，发挥团队合作精神 提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权的体现 核 心 制 度 死亡病例讨论制度 分级护理制度 查对制度 病历书写基本规范与管理制度 交接班制度 新技术准入制度 临床用血审核制度 医患沟通制度 首诊负责制度 患者首先就诊的科室为首诊科室 第一个接诊患者的医师为首诊医师 首诊医师必须认真做好患者的诊疗工作，并认真书写病历。 需请会诊的，要及时会诊。 需住院的，负责收住入院 。 坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 积极抢救急、危、重症患者。 复合伤或涉及多个科室的抢救，为明确哪个科室主管前，由首诊医师负责诊治，但有关科室应积极协同抢救，不得擅自离去。 首诊医师有组织 相关人员会诊和决定收住科室等的决定权。 需转院急、危、重症患者，须由二线医师亲自审查病情，决定要否转院。 病人稳定之前不得转院。 急、危、重症患者做辅助检查、住院、转院时，首诊医师或其他医务人员要陪同，并做好随时抢救的准备。 急、危、重症患者住院、转院时，与对方做好交接。 首诊医师对病人的去向或转归进行登记，被查。 首诊医师下班时，与接班医师详细交接，并做好交接记录。 三级医师查房制度 住院医师根据病情变化随时查房，每日至少二次。 主治医师查房，一般新入院病人，48小时内完成首次查房并做好记录；急、危、重症患者入院要及时查房；日常查房每日一次。 主任（副主任）医师查房，每周2次以上。 查对制度 开医嘱、处方或治疗时，要查对。 执行医嘱时，要“三查十对”。 使用药品前，要查对。 给药前要查对。 手术、输血时要查对。 各科室都要制定自己的查对制度，并认真执行。 值班与交接班制度 值班医师必须是有执业资格的本专业医师。 一、二线值班医师实行坐班制，不得擅离职守。 做好早交班。 对危重病人、新入院病人、手术病人要进行床旁交接班，并做好交接班记录，双签字。 重大问题，及时报告。 病历书写基本规范与管理制度 2002年版《规范 》四章36条，2010年版规范五章38条。 新版《规范》增加了一章3条，即第四章“打印病历及要求”，对打印病历作了明确规定： 1、打印病历内容按新版《规范》内容要求。要及时打印，由相应医务人员手写签名。 2.符合病历保存期限和复印要求。统一纸张、字体、字号与格式。 3、已完成录入打印并签名的病历不得修改。 新版《规范》增加如下内容: 1.病程记录中增加： 有创诊疗操作记录 麻醉前访视记录 麻醉后访视记录 手术安全核查记录 2.麻醉同意书 3.输血治疗知情同意书 4.病危通知书 新版《规范》有如下新规定： 1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 2.门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水书写 3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 4.一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录 5.门(急)诊抢救记录按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行 6.日常病程记录时限要求由原来1、2、3、5天改为1、2、3天 7.明确了会诊时限，而且申请会诊医师应在病程中记录会诊意见执行情况 8.术前小结还应记录手术者术前查看患者的相关情况 9.手术同意书经治医师与术者都要签名 医患沟通制度 基本要求：及时、客观、真实、准确、完整、规范 沟通内容 沟通方式 注意事项： 1、以病人为中心，充分尊重患者知情权、选择权 2、保护性医疗措施 3、保护患者隐私 4、沟通时要深入浅出、科学、准确，充分倾听患者意见，耐心回答患者咨询 5、有创检查治疗由施术者亲自参与沟通 6、对病情、治疗等出现争议时，医务人员应该尽量取得一致意见，统一由一个人与患者沟通，任何人不得将争议泄露给患者