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精品论文 参考文献 毛细血管渗漏综合征研究进展 纪鹏 　　（江苏省淮安市解放军第八二医院ICU 223001） 　　【中图分类号】R543.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）20-0069-03 　　毛细血管渗漏综合征 (capillary leak syndrome，CLS) 是指由于毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加而引起的大量血浆小分子蛋白渗漏到组织间隙，从而出现低蛋白血症、低血容量性休克、急性肾缺血等临床表现的一组综合征[1]。CLS的危害在于肺泡水肿、气体交换受限，组织缺氧，从而加重毛细血管损伤，从局部的炎症改变到不能有效控制的全身炎症病变，最终可能导致器官功能障碍，甚至多脏器功能障碍综合征(MODS)，显著增加了临床救治的难度。CLS多见于创伤、休克、感染、脓毒症、重症胰腺炎、分娩、过敏和心肺复苏后，常是疾病最凶险、最严重、最复杂的表现，国内外尚无有效治疗方法。现就近期CLS发病机制、临床诊断及治疗进展综述如下。 　　1 病因 　　1.1脓毒症：引起CLS的病因有很多，临床上最常见的是脓毒症，在ICU中，发生CLS大多系脓毒症所致。感染性休克时，血管内皮细胞皱缩受损，细胞之间距离增加，出现跨胞浆孔道，血浆中白蛋白等大分子物质漏出毛细血管，渗漏到组织间隙，发生CLS。 　　1.2失血性休克：由于大量失血引起肠道低灌注，肠道黏膜通透性增高，导致肠道屏障功能障碍和肠道细菌移位，继而引起全身炎症反应综合征。 　　1.3严重的创伤、烧伤：虽然为局部病变，但同样可以诱发体内炎症介质的大量产生而出现全身炎症反应综合征(SIRS)，进而导致CLS。 　　1.4体外循环术后：尤其是婴幼儿体外循环术后发生CLS有较多报道。刘成军等通过分析310例先天性心脏病体外循环术后患儿的临床资料。对可能引起CLS发生的因素进行单因素分析和多元Logistic逐步回归分析，确定出与CLS发病相关的独立影响因素。表明患儿的体外循环时间、心脏畸形的种类、术中最低温度、年龄是CLS发生的独立影响因素。 　　1.5机械通气相关：Mandava等研究了与机械通气诱发的急性肺损伤关联的致命性全身CLS。在吸气峰压为4.9kPa，呼吸频率为8次/分，吸气时间为2.5 s时，实验羊模型很快出现全身水肿、血液浓缩、心功能障碍、多器官功能衰竭以及严重的肺损伤；而用吸气峰压为4.9 kPa (1kPa = 7.5 mmHg)，呼吸频率为4次/分，吸气时间为1.25 s的动物模型，没有诱发CLS和多器官衰竭。 　　1.6药物因素：患者应用抗肿瘤药尤其是重组人白细胞介素-2(interleukin-2，IL-2)治疗时可出现CLS，可能是抗肿瘤药物肺毒性的表现。白细胞介素-11(IL-11)可导致CLS。血液系统肿瘤患者应用粒细胞集落刺激因子治疗，以及复发性急性早幼粒细胞白血病应用亚砷酸治疗等均可出现CLS的不良反应。此外，甲胺磷中毒也会引起CLS。 　　2 发病机制 　　CLS发病机制复杂，可能是由多种因素共同作用的结果。目前的研究显示，CLS的发生可能与以下机制有关。 　　2.1内毒素：细菌内毒素的主要化学成分是脂多糖(LPS)，是炎症反应的启动因子，血浆LPS与脂多糖蛋白(LBP)相结合形成LPS-LBP复合物，与吞噬细胞等炎症细胞表面受体CD14结合，激活吞噬细胞释放肿瘤坏死因子(TNF)-alpha;的效应可增加1000倍。 　　2.2 TNF：TNF-alpha;是炎症反应过程中最早释放的重要细胞因子之一，可与血管内皮细胞发生黏附而损伤内皮细胞；同时TNF-alpha;可激活多形核白细胞和内皮细胞等效应细胞而引起毛细血管通透性增高。 　　2.3血管内皮生长因子(VEGF)：VEGF在炎症反应在具有重要地位。脓毒症早期VEGF增高，致微血管通透性增加，毛细血管渗漏，加重炎症反应，脓毒症患者普遍存在毛细血管渗漏现象。有研究发现VEGF是与体外循环术后发生严重CLS相关的独立因素，VEGF参与提高了血管渗透性，诱导炎性反应，引起体液外渗，进一步加重可导致CLS。 　　2.4一氧化氮：其作为血管紧张度的主要决定因子，一氧化氮的过度表达与脓毒血症和细胞因子诱导的低血压有关。在细胞因子和(或)内毒素刺激后，在多种细胞类型中表达诱导型一氧化氮合酶，能长时间大量产生一氧化氮。感染性休克时血流动力学的变化与经由细胞因子诱导产生的过多一氧化氮有关。 　　2.5氧自由基：是重要的炎症介质，可使多形核白细胞向炎症区游走、聚集，激活并释放溶酶体酶，损伤血管内皮细胞，引起血管通透性增加。亦可增强细胞内磷脂酶A2的活性，促进花生四烯酸