危重患者病情的观察与护理课件1PPT.pptVIP

危重患者的病情观察和护理;病情观察的意义及对护士的要求;要做到五勤;什么是危重病？;常见的典型面容;1、一般情况;呕吐物的观察; 2.生命体征; 3.意识;格拉斯评分法(GCS);GCS评分表; 4.瞳孔; 5.尿量：正常＞30ml/h,如果＜25ml/h为少尿，＜ 5ml/h为尿闭，提示脱水、休克或者肾功能衰竭 6.CVP:(central venous pressure)中心静脉压 中心静脉压：是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。可判断病人血容量、心功能和血管张力的综合情况 CVP测定常用于：急性心力衰竭；大量输液或心脏病人输液时；危重病人或体外循环手术时 正常值：成人6-12cmH2O,小儿3-10cmH2O 测量方法：输液器，排液后，与深静脉管连接，然后将墨菲氏滴管上段输液管夹闭，拔去墨菲氏滴管排气管处橡胶帽，用尺子零刻度对准腋中线平第四肋交点处，并固定好，把输液管紧贴直尺，将调节阀开至最大，让输液管内液体自行下降至不降为止，平视刻度，即为CVP值，测量完毕，排空气，继续输液。; 注意事项： 为测量准确，最好取下肝素帽，直接连接测量； 机械通气的病人应脱机十秒再读数值； 每次测量时要保证患者平卧；输血时不宜测量； 若患者躁动、咳嗽、呕吐或用力时，应在患者安静10~15min后再行测量 测压时，应先排尽测压管中的气泡，测压结束应及时持续点滴，防止管道阻塞，保持通畅 测压管不能输入血管活性药或钾溶液，防止测压时药物输入中断或输入过快引起病情变化 ;CVP临床意义;8、心理状态：有无恐惧、焦虑、忧郁等心理反应 9、其他：药物疗效及副作用，特殊治疗后的反应;如何判断呼吸、心跳停止;二、危重病人的管道护理;1.中心静脉导管的护理;2.人工气道患者的管理;每天进行口腔护理和面部清洁护理，更换固定带，监测是否移位，护理时移动管道到对侧口角 观察症状和体征变化，及时发现并发症 ⑵气管切开的护理要点： 妥善固定导管，防止意外拔管 适时吸痰，保持气道通畅 每天更换固定带，每4~ 8h进行切口换药，观察造瘘口有无分泌物、发红和皮肤刺激，保持局部皮肤清洁干燥 观察患者口腔黏膜，及时清理口咽分泌物 观察患者症状和体征变化 ; ⑶机械通气病人湿化效果判断： 湿化满意：痰液稀薄，可顺利吸出或咳出；无痰栓，呼吸通畅，患者安静 湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；患者频繁呛咳，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性发绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变 湿化不足：痰液粘稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂，可出现突然地吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及脉搏氧饱和度下降等 ; ⑷气道内吸痰的方法和监测措施 吸痰指征：患者出现咳嗽，呼吸增快，呼吸患难，血压身高，脉搏增快，听诊有罗音，呼吸音增粗或杂乱，呼气音延长，气道峰压升高，Spo2、Sao2降低等 充分准备用物，严格无菌操作，清醒病人要进行及时沟通交流；吸痰前后给以高流量吸氧或给100%纯氧吸入1min，吸痰时间不超过15s；颅脑损伤患者吸痰时间间隔应在10min以上 使用不超过气管导管内径1/2的吸痰管进行吸痰 使用不超过120mmHg的负压进行吸痰 有效吸痰的指征：呼吸音改善，气道峰值压降低，潮气量增加，Spo2或Sao2上升 ;3.其他管道的护理;四、危重患者的保护性安全护理;五、危重患者的皮肤护理;轻度危险：（15~16分）Q2~4h翻身一次，帮助患者进行最大限度的身体移动；保护受压部位，给以局部减压；处理危险因素的存在；告知患者及家属；报告护士长并每周评分2次 中度危险：（13~14分）Q2h翻身一次，30度角侧卧并使用软枕，保护受压部位，处理危险因素；根据病情进行身体移动；告知患者及家属，并在压床告知书上签名；报告护士长每周评分2次 高度危险：（≤12分）Q1~2h翻身一次， ，30度角侧卧并使用软枕，保护受压部位，处理危险因素；根据病情进行身体移动；告知患者及家属，并在压床告知书上签名；填写压疮监控记录单，24h内上报护理部；每日进行评分；严格进行床旁交接制度 对护士进行定期压疮分级和护理的相关培训，发生压疮或带入压床应使用《压床（伤口）护理单》，正确评估伤口及记录护理措施和效果 ;六、ICU的医院感染管理; 2.预防呼吸机相关性肺炎的措施： 提高护士抬高床头的依从性，机械通气的患者如果没有体位改变的禁忌症，应抬高床头30~45°，避免镇静时间过长或程度过深，避免误吸，尽早撤机 Bid给以口腔护理，并选择合适的口腔护理方法和溶液、工具 按需吸痰，动作轻柔，预防气道黏膜缺血性损伤和气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症 机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置，加热湿化器按时加入无菌水，每??更换，保证湿化器处以开