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危重病人的营养支持 病 例 74/F，“突发喘憋1天余”入院。 既往：高血压4年，未规律服药；慢性肾功能不全。 查体：身高155cm，体重60kg；端坐呼吸，查体：贫血貌，血压190/80mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及双下肺湿罗音，HR 114次/分，心律齐，腹胀，肝脾肋下未及，肠鸣音弱，1-2次/分，双下肢可凹性水肿。 化 验 检 查 血常规：WBC 7.42×10^9/L，NE% 93%，Hb 50g/L， PLT 100×10^9/L； 生化：BUN 45.4mmol/L，Cr 1500umol/L， K+ 6.5mmol/L，Ca 1.96mmol/L， BNP 4650pg/ml； 血气分析（未吸氧）：pH 7.189，PaCO2 16.4mmHg， PaO2 62.2mmHg，BE -16.3mmol/L， Lac 1.4mmol/L； CXR：心影增大，双肺纹理增粗。 思考问题 1、是否需要营养支持？ 2、是否立即开始营养支持？ 3、如果不能，什么条件下开始营养支持？ 入ICU后治疗 1、CRRT，枸橼酸抗凝； 2、NIV→气管插管+机械通气； 3、留取病原学标本，经验性应用抗菌素； 4、降压、扩冠等综合治疗。 危重症患者营养支持的时机（指南推荐） 开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能； 对于无法维持自主进食的危重病患者，应通过肠内营养（EN）方式进行营养支持治疗 ； 对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择 EN 而非 PN； 应当在入院后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养 ，应当在48 - 72小时内达到喂养目标 ； 危重症患者营养支持的时机（指南推荐） 营养支持应在充分复苏、获得稳定的血流动力学状态、纠正严重的代谢紊乱的前提下及早开始； 对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养； 血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注），应暂停 EN 直至复苏完全和（或）病情稳定 危重症患者营养支持的时机（指南推荐） 危重症患者如无营养不良，7天内无法肠内营养（PN）时，肠外营养7天后再给； 如果存在营养不良，无法EN的患者，复苏后立即PN； 重症患者的营养需要 总能量需求 营养素的配比 特殊营养要素（多不饱和脂肪酸、丙氨酰谷氨酰胺） 电解质、微量元素 能量需求 HB公式（通常偏高10%）：A=年龄（y），H=身高（cm），W=体重（kg） BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76A BEE(女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A 理想体重（IBW） 男性=50kg+[2.3kg×（身高cm‐152）]/2.54 女性=45.5kg+[2.3kg×（身高cm‐152）]/2.54 校正体重（Adjusted body weight , ABW) =IBW+0.4 (实际体重‐IBW) (kg)；如IBW高于/低于实际体重30%应计算校正体重 危重症患者能量需求 应激早期（0-1w）：20～25 kcal/kg.d 应激中期（2-3w）：25～30 kcal/kg.d 应激后期（3-4w）：30～35 kcal/kg.d 努力使第一周内肠内营养能达到目标能量的50-65%；如果7-10天后单纯EN不能满足100%能量需求，考虑启动PN；过早地启动PN可能对患者不利。 营养要素 碳水化合物（4kcal/g）：非蛋白质热卡合成所必需的能量来源，提供总热卡50%~60%，肠内途径供给产生能量为4 kcal/g，肠外途径供给产生3.4kcal/g热量。 蛋白质（4kcal/g）：足够的蛋白质供给：1.2–2.0 g/kg.d；危重症患者热氮比100~150:1，对于重症肺炎、脓毒症患者可进一步降至80~130:1。 脂肪（9kcal/g）：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。 营养支持的途径——肠内营养 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用 鼻胃管 鼻空肠管 经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG) 经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ） 术中胃/空肠造口 经肠瘘口 肠