关联关系调查表（适用董、监、核心人员）.docVIP

调查表—董事、监事、高管、核心技术人员（适用董、监、核心人员） **********************公司受到全国股份转让系统公司公开谴责的有证券市场不良诚信记录受到与公司规范经营相关的行政处罚，且情节严重违反法律法规规定存在重大违法违规行为有限公司 1 2 3 4 三、与被调查人关系密切的家庭成员有关情况调查表 与被调查人关系密切的家庭成员包括：配偶、年满18周岁的子女及其配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母。 1、配偶情况调查 姓名 现任职单位名称及职务 （包括其所有任职单位） 投资单位名称和持股比例 （包括所有其投资单位） 诉讼情况 2、子女及其配偶情况调查 姓名 与被调查人关系 现任职单位名称及职务 （包括其所有任职单位） 投资单位名称和持股比例 （包括所有其投资单位） 诉讼情况 3、父母及配偶的父母情况调查 姓名 与被调查人关系 现任职单位名称及职务 （包括其所有任职单位） 投资单位名称和持股比例 （包括所有其投资单位） 诉讼情况 4、兄弟姐妹及其配偶情况调查 姓名 与被调查人关系 现任职单位名称及职务 （包括其所有任职单位） 投资单位名称和持股比例 （包括所有其投资单位） 诉讼情况 5、配偶的兄弟姐妹情况调查 姓名 与被调查人关系 现任职单位名称及职务 （包括其所有任职单位） 投资单位名称和持股比例 （包括所有其投资单位） 诉讼情况 6、子女配偶的父母情况调查 姓名 与被调查人关系 现任职单位名称及职务 （包括其所有任职单位） 投资单位名称和持股比例 （包括所有其投资单位） 诉讼情况 四、被调查人简历 工作履历（时间要连续，精确到月份） 起止时间 单位名称 职务及岗位 工作地点 备注 五、承诺与声明 请被调查人核实下述声明事项是否属实，如无异议，请签名确认。 承诺与声明 1、本人不存在《公司法》禁止担任董事、监事及高级管理人员的以下情况： （一）无民事行为能力或者限制民事行为能力； （二）因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾五年； （三）担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的破产负有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年； （四）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年； （五）个人所负数额较大的债务到期未清偿。 2、本人及本人近亲属目前不存在自营或为他人经营与公司同类业务的情况，不存在与公司利益发生冲突的对外投资，本人承诺在**********股份有限公司任职期间，不以任何方式（包括与他人合作）直接或间接从事（包括投资或任职或其他形式）与************股份有限公司相同、相似或在任何方面构成竞争的业务。 3、本人除在公司任职领薪外及以上已披露的事实外，没有享受其他的待遇和退休金计划。 4、除本人所填列本调查表内容以外，本人及本人近亲属没有以任何方式直接或间接持有发行人股份的情形。 5、本人所任职务系由股东大会、董事会选举或董事会聘任等法定程序担任，未受关联方委派。 6、本人不存在违反关于竞业禁止的约定、法律规定的情形或与原单位约定的情形，不存在有关上述事项的纠纷或潜在纠纷；不存在侵犯原任职单位知识产权、商业秘密的纠纷或潜在纠纷。 7、本人能够忠实、勤勉得履行职责，具备法律、行政法规和规章规定的任职资格，且最近三年至今（****年**月**日至本调查表填写日）不存在下列情形： （1）被中国证监会采取证券市场禁入措施尚在禁入期的； （2）最近三年内受到中国证监会行政处罚，或者最近一年内受到证券交易所公开谴责； （3）因涉嫌犯罪被司法机关立案侦查或者涉嫌违法违规被中国证监会立案调查，尚未有明确结论意见的情形。 （4）违反有关工商、税收、环保、质监、劳动、海关等行政管理的相关法律、法规而受到行政处罚。 8、本人不存在尚未了结的或可预见的重大诉讼、仲裁及行政处罚案件。 六、被调查人认为其他需要说明的其他情况（如有）： 本人保证以上所述情况真实，如以上情况发生变化，本人将立即书面通知公司。