腹腔镜在泌尿外科应用教材.pptVIP

腹腔镜在泌尿外科的应用 概述 开展时间：国外、国内 肾切除 肾上腺切除 应用的范围 输尿管上段及肾盂切开取石 盆腔淋巴结清扫 精索静脉高位结扎 概述 优点 ：损伤小、术后痛苦轻、恢复快 手术进路：有经腹腔和经腹膜外间隙两种 适应症与禁忌症基本与传统开放手术相同 腹腔镜手术的最大不足之处是对出血处理较为困难 经腹膜腔腹腔镜手术治疗泌尿及男生殖系统疾病 精索静脉高位结扎术 一、病例选择： 原发性精索静脉曲张影响生育能力或有症状者 二、术前准备： 手术日禁食，术前留置导尿管，排空膀胱 三、手术方法： 1、麻醉：硬膜外麻 2、体位：头低脚高仰卧位 隐睾探查切除术 一、病例选择： 腹腔内型隐睾 二、术前准备： 手术日禁食，术前留置导尿管排空膀胱 三、手术方法： 1、麻醉：硬膜外麻或全麻 2、体位：头低脚高仰卧位 精索静脉高位结扎术 （3）结扎精索内静脉：对较粗大的精索内静脉在其近端及远端各用一钛夹钳夹后在两钛夹之间剪断，再观察清楚血管残端是否需要补加钛夹。对较细的精索内静脉仅用钛夹钳夹，不予切断。观察术野无渗血，放出CO2 气体取出套管，缝合截口。 四、术后处理:应用抗菌素3天 经腹膜后间隙手术治疗泌尿系统疾病 腹膜后间隙进入方法 一、麻醉与体位 病人采用气管插管全麻或硬膜外麻醉，与传统开放手术一样患侧向上侧卧位，可升起腰桥，使肋下至髂脊距离增宽 二、腹膜后腔的建立与戳口选择 在腋中线肋下至髂脊连线中点作一10mm切口，钝性分离肌肉层进入腹膜后间隙，用小拉勾拉开肌肉，将球囊扩张器置入腹膜后间隙，向球内灌入生理盐水800CC~1000CC，以撑开腹膜后间隙疏松组织，形成腹膜后腔，此时从球囊扩张器套管插入腹腔镜观察腹膜后间隙解剖情况，然后放出球囊内液体，取出扩张器。如果没有专用的球囊扩张器，可以用手术用手套的一个指套扎在F16号普通导尿管代替，使用时将指套放入腹膜后间隙，从导尿管注入生理盐水300CC，停留3~5分钟后放出液体后取出，从切口置入直径10mm套管，注入CO2 气体，充气流量2~2.5Liter/min，压力1.2~2.0Kpa。 操作戳口的选择根据手术部位的不同选择不同位置的戳口，如果是输尿管、肾脏的手术，选以观察镜戳口为中心作“W”形排列的点中选择2~4点作操作工作通道戳口。如肾上腺切除则以观察戳口为最低点在肋下作“V”形排列的点中作工作通道戳口。 三、镜下解剖分区： 腹膜后腔间隙建立后，从镜下观察，经腹膜前、后反折线分为三个区，即前腹壁肌区、中间区、后腰肌区。中间区头端1/2为肾脂肪囊，内有肾脏及肾上腺。足端1/2有结肠及输尿管位于其中 。 肾囊肿去顶术 一、病例选择： 单纯性肾囊肿，直径大于5cm或多发性肾囊肿 二、术前准备： 手术日禁食，术前一日用轻泻剂排空大便。 三、手术方法： 1、? 麻醉和体位 2、手术要点： （1）建立腹膜后腔 肾囊肿去顶术 （2）显露肾囊肿：根据术前检查肾囊肿的位置，打开肾脂肪囊，显露肾脏钝性分离，肾脏周围脂肪组织，找到肾囊肿，并分离囊肿表面组织，将其完全暴露。 （3）囊肿去顶：在囊肿表面用电灼器将其戳穿，扩大戳口，用吸引器将囊内液体吸净，在距肾实质约5mm左右用带电凝剪，将囊壁组织剪除，拉出体外。创缘有渗血再次电凝止血，或上钛夹钳夹止血、残留囊壁用碘酒及酒精纱块涂抹，以减少术后的分泌，放置胶管引流及放出CO2 气体，取出套管，缝合戳口。 四、术后处理： 引流管术后24~48小时拔除，用抗生素5~7天. 1 输尿管上段切开取石术 一、病例选择： 1、较大之输尿管上段结石嵌顿伴明显肾积水。 2、ESWL治疗失败，输尿管迂曲行输尿管镜术困难者。 二、术前准备： 手术日禁食，术前一日用轻泻剂排空大便 必要时术前行膀胱镜输尿管插导管 输尿管上段切开取石术 三、手术方法： 1、麻醉及体位 2、手术要点 （1）输尿管结石部位的辨认与固定：建立起腹膜后腔，一般能在中间区找到输尿管，沿输尿管找到结石部位，如结石位于肾盂—输尿管连接部，要分离开肾脂肪囊，找到肾下极，再找出输尿管，在结石以上的输尿管因积水而增粗，结石以下的输尿管较细，在输尿管粗大与细小之间为结石的部位。显露出结石段输尿管可用阑尾钳将其钳夹固定。亦可将其游离后用针型腹腔镜套管另穿刺导入硬膜外麻醉用导管将输尿管吊起固定。 输尿管上段切开取石术 （2）输尿管切开取石与缝合：固定结石段输尿管后，伸入特制的腹腔镜手术刀在结石表面纵行切开输尿管，用分离钳将结石剥离后，从