肺结核合并自发性气胸的治疗.docVIP

精品论文 参考文献 肺结核合并自发性气胸的治疗 赖伟峰 (黑龙江省依安县结核病防治所 黑龙江依安 161500) 【中图分类号】R521 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)04-0156-02 【摘要】 20世纪80年代初我国肺结核合并自发性气胸的发生率为42％～61％，由于诊断与化疗的发展，肺结核合并自发性气胸的病人逐渐减少，但肺结核合并自发性气胸仍然是肺结核的常见急症。 【关键词】 肺结核合并自发性气胸 诊断 治疗 一 发病机制 20世纪80年代初我国肺结核合并自发性气胸的发生率为42％～61％，由于诊断与化疗的发展，肺结核合并自发性气胸的病人逐渐减少，但肺结核合并自发性气胸仍然是肺结核的常见急症。 肺结核的多种病变都可引起自发性气胸：①脏层胸膜下的病变或空洞可以直接破入胸膜腔；②结核病灶的纤维化或瘢痕形成，可引起肺气肿或肺大疱的破裂；③血行播散型肺结核引起的间质性肺气肿或肺大疱的破裂，有8％的血行播散型肺结核合并自发性气胸。 二 诊断要点 肺结核患者由于剧烈咳嗽、便秘、负重后出现胸痛，呼吸困难，或无诱因的突然发生胸痛与呼吸困难、张力性气胸，可出现休克状态；体检发现胸腔积气的体征；胸部X线片与CT显示气胸的影像；胸腔测压与气体分析，可以确定气胸的类型为闭合性气胸、开放性(交通性)气胸还是张力性(高压性)气胸，便于指导治疗；胸膜造影可发现肺大疱与裂口；胸腔镜检查有助于诊断和治疗；放射性同位素肺扫描能发现裂口的部位。 三 治疗方法 (一)一般治疗 首次发生的单纯性闭合性自发性气胸，肺萎陷在20％～30％以下，只采用卧床休息，咳嗽剧烈服止咳剂，便秘给缓泻剂，精神紧张用镇静剂，有胸腔积液者可用抗生素预防感染。一般治疗平均在3周左右气体可以完全吸收肺膨胀，但复发率较高，可达29％～75％。 (二)排气治疗 1.穿刺排气 该排气法适用于闭合性自发性气胸经一般治疗气体不吸收的患者，用注射器穿刺排气，简单方便，在任何医疗单位均可采用。 2.测压排气 适用于住院病人，按常规用人工气胸箱测定胸腔压力，确定是闭合性、开放性还是张力性自发性气胸后，针对不同类型的自发性气胸，采用相应的治疗方法。作者认为在无医疗设施的现场或基层医疗单位，若诊断为张力性自发性气胸时，应急的抢救方法可用：①将金属锐器在锁骨中线第二肋间刺入胸腔，或用粗针头刺入胸腔，用一指套，尖端剪一小孔，指套系在针头上，吸气时空气不能进入胸腔，呼气时胸腔内的气体可以排出体外，这种暂时将张力性自发性气胸变为开放性自发性气胸的应急抢救措施，可使病人免于死亡，然后转送医院治疗抢救。 3.闭式引流排气 根据气胸的类型、胸腔内压力的大小、肺萎陷的程度不同，可选用：①负压持续排气：保持胸腔持续恒定的负压在10～15mmH2O为宜，常用的负压装置有简易负压装置、电力吸引器；②正压持续排气：胸腔内的压力保持恒定的正压，使胸膜的破口愈合，最适用于张力性气胸，而开放性气胸效果较差。 (三)胸膜粘连治疗 1.內科粘连治疗 内科粘连治疗的适应证、粘连剂与粘连方法如下： (1)适应证：①年轻人的复发性气胸；②裂口长期漏气；③曾经有双侧气胸史，有可能同时发生双侧气胸；④肺大疱存在；⑤肺功能不全，气胸发生后有可能危及生命。 (2)粘连剂：分三大类数十种：①纤维蛋白补充剂：自家血、血浆、纤维蛋白糊、纤维蛋白原+凝血酶、血液凝固第Ⅻ因子；②刺激胸膜炎症剂：理化刺激剂如高渗糖、白陶土、橄榄油、碘、滑石粉、阿的乎、维生素C、四环素类；生物刺激剂如支气管炎菌苗，卡介苗、卡介苗细胞壁骨架、深红诺卡菌细胞壁骨架、链球菌激酶、脱氧核糖核酸酶合剂；免疫赋活剂如OK432。③直接粘合作用剂：医学胶粘剂氰基丙烯酸酯。 (3)粘连方法：①经胸腔注入法；②经胸腔引流管注入法；③经胸腔套管针喷粉法；④经胸腔镜用药法；⑤经胸腔镜激光治疗；⑥经纤支镜注入法；⑦经静脉注射法。 2.外科粘连治疗 适应证与术式如下： (1)适应证：①找不到漏气的原因；②多发性肺大疱；③合并支气管胸膜瘘。 (2)手术术式：①胸膜撤滑石粉；②胸膜涂抹纤维蛋白糊；③纱布摩擦壁层胸膜；④壁层胸膜带状切除。 (四)手术治疗 1.适应证 (1)多次复发的单纯性自发性气胸。 (2)肺大疱存在。 (3)肺结核与自发性气胸二