肿瘤患者PICC血栓形成的危险因素及防治进展.docVIP

精品论文 参考文献 肿瘤患者PICC血栓形成的危险因素及防治进展 广西壮族自治区人民医院 广西 南宁 530000 [中图分类号] R846 [文献标识码] A [文章编号]1672-5018（2015）11-249-02 经外周置入中心静脉导管（Peripherally Iserted Central Catheter，PICC）是从肘部贵要静脉、正中静脉或头静脉穿刺送管至上腔静脉的置管技术，目前在临床上广泛应用，尤其适用于肿瘤患者的化疗，但在使用过程中，患者会因各种原因会出现一些并发症，其中PICC导管相关性血栓是最严重的并发症之一，其血栓发生率可高达38%［1］，而肿瘤患者发生血栓的危险性比普通人高7倍[2]。因此肿瘤患者置入PICC导管后一旦发生血栓，既增加患者的痛苦及经济负担，甚至严重者会危及生命。如何做好肿瘤患者PICC相关性血栓的预防和护理是临床上有待于解决的问题，本文就肿瘤患者PICC相关性血栓的研究现状进行综述如下。 1 PICC相关性血栓的概述 PICC导管相关血栓是指导管外壁或血管内壁血凝块的形成，血栓形成的条件是血管内皮损伤［3］，PICC作为血管内异物，会直接引起血管内膜损伤，从而诱发血栓形成。血栓分为有症状和无症状等两种类型，血栓形成后大部分患者无明显症状。Luciani等［4］发现PICC相关性血栓超过一半是无症状的。有症状的静脉血栓的典型表现为上肢发红、水肿、有PICC部位或临近部位触痛，血栓后综合征一般表现为静脉高压、上肢水肿以及疼痛。PICC相关性血栓形成时间多在置管后3周内，而70％发生在置管后第1周，30％发生在置管后第2周［5］。 1.1 PICC相关性血栓形成的因素 静脉血栓形成的三大因素是血管受损、血液改变和血流淤滞。而血流速度变慢、淤滞和血凝是血栓形成的重要机制。其它相关的危险因素包括恶性肿瘤血液高凝状态、肿瘤类型、老年肿瘤患者、不同化疗药物、导管尖端位置、导管直径大小、导管材料等：①恶性肿瘤是目前公认的静脉血栓栓塞症的独立危险因素，主要与肿瘤细胞释放促凝因子、炎症因子及损伤血管内皮细胞有关［6］；同时恶性肿瘤患者还分泌纤溶活性抑制物，使血液中纤溶系统活性下降，不能及时有效溶解血栓中的纤维蛋白，引起血液粘稠度增高有关；另外患者高代谢产物ADP增多，引起血小板聚结功能增强。②林斌［7］报道，血栓的发生率与肿瘤类型及使用不同化疗药物有关，非实体肿瘤及使用博来霉素、环磷酰胺、丝裂霉素、长春新碱等化疗药物血栓发生率明显增加。③有研究报道［8］年龄越大，血栓发生率越高，其机制可能是老年人机体老化，血管弹性差，加之红细胞老化、变形能力差，聚集性强，血流速度慢等因素有关。④导管尖端位置与血栓有密切关系，需严格执行INS推荐的标准［7］：PICC头端应位于患者上腔静脉内，其在患者体内的最佳位置是导管尖端位于上腔静脉的中下1／3，上腔静脉与右心房交汇处上方3～4 cm，血栓的发生率低；如置管深度过浅，导管尖端位于非中心静脉，如浅静脉、锁骨下静脉、无名静脉或异位于颈内静脉，导管相关性血栓形成的发生率高。但置管深度过深，导管尖端进入心脏，虽因血液流速快，不易形成血栓，却可能引起心律失常，严重者甚至心脏穿孔。⑤Melissa［9］认为抗肿瘤治疗是影响血栓形成的因素之一，血管受损后血管内皮细胞下组织可暴露，引起血小板黏附、聚集、形成血小板血栓。⑥糖尿病也是静脉血栓的独立危险因素，其发生机制可能是血糖增高、血液粘稠度高而损伤血管内膜和固有的凝血酶原状态。⑦PICC相关血栓发生率与导管直径成反比，直径4 Fr与5Fr的PICC静脉血栓发生率显著不同［10］。⑧导管材料的选择上，其中材质较硬的聚氯乙烯比高级硅胶材料的导管更易诱发血栓形成。⑨放疗对局部组织和血管的损伤也不容忽视，电离辐射主要导致内皮细胞致死性和亚致死性损伤，造成微血管（毛细血管和血管窦）的破裂及血栓形成。专业PICC置入与维护队伍的调查发现，没有专业护理队伍维护的PICC更易形成静脉血栓［10］。 1.2 PICC相关性血栓的诊断方法 PICC置管后的患者，主诉沿静脉走向有发红、肿胀、疼痛，伴有局部皮肤发热等，应考虑静脉血栓的可能，报告医生做进一步的检查。静脉血栓诊断的金标准是静脉造影，但由于其是一种侵入性操作、费用高、易造成显影剂负荷和放射损害等缺点而在临床上一般不用。二维超声及彩色多普勒检查的特异性为93%[11]，优点是：无创、安全、快捷、费用低、检出率高而在临床上得到广泛应用，其超声诊断标准是：①管腔不能被压瘪；②管腔内实性回声；③管腔内血流信号充盈缺损；④血流频谱失去期相性改变；⑤乏氏反应消失或减弱；⑥挤压远端肢体血流增强消失或减弱［12］。此外一些血生