急性心肌梗死并发心源性休克机械循环辅助治疗进展.pdfVIP

476 ·综述· 急性心肌梗死并发心源性休克机械循环辅助治疗进展 宋雷综述，杨跃进审校 摘要机械循环辅助在急性心肌梗死并发心源性休克治疗中的作用日益显著，可以稳定血流动力学状态，保证再灌注治 疗的实施。循环辅助装置中主动脉内球囊反搏应用最为成熟，但支持强度、效果有限；心室辅助装置能提供长时间较强 的循环支持，疗效肯定，但费用高，并发症较多；新的短期循环支持系统可经皮穿刺植入，创伤小且无需体外循环，是今后 的发展方向。 关键词急性心肌梗死；心源性休克；辅助循环 Shock，cs)是急性心肌梗死(Acute令溶栓药物更好的输送到病变部位一o。因此，ACC／AHAST段 心源性休克(Cardiogenic Infarction，AMI)患者早期死亡的最主要原因。AMI抬高心肌梗死治疗指南建议没有介入治疗条件的医院，可在药 Myocardial 时心脏泵血功能严重受损，心输出量锐减，引起低血压及冠状 物及IABP支持下先行溶栓治疗，然后转运至有条件的中心血 动脉(冠脉)血流下降，反过来又加重心肌缺血，进一步降低心 运重建，可明显降低AMI并发心源性休克患者的病死率p1。 肌收缩性及心输出量，造成周围循环和组织低灌注。这种恶性 IABP局限性主要为支持强度有限，依赖心脏自主收缩，对 循环如不及时打断，将会造成不可逆转的循环衰竭及患者的迅 心脏停搏或严重心源性休克者无效。禁忌症包括重度主动脉 速死亡。长期以来，AMI并发cs的发生率基本稳定在6％一返流、主动脉夹层、严重外周动脉疾病等。并发症包括出血、溶 8％。随着医疗技术的进展，AMI并发心源性休克患者住院病血、下肢缺血等，随着反搏技术的成熟发生率已明显降低。年 死率已从70年代的70％一80％降至目前的40％一60％¨J。早龄大于75岁、外周血管病变、糖尿病、女性和小体表面积( 1．65 期再灌注治疗是唯一经循证医学证实有效降低死亡率的治疗 m2)的患者并发症发生率高№J。 方法，然而即使接受早期血运重建，患者死亡率仍居高不下，其 2体外膜式氧合器(ECMO) 中半数发生在最初的lO小时内，往往来不及得到有效的再灌 体外模式氧合器是一种短期呼吸替代兼有循环辅助功能 注治疗。机械辅助装置通过对循环系统的有效支持，能够纠正 的装置，多通过动—静脉插管建立循环，适合心源性休克合并 急转直下的血流动力学紊乱状态，改善组织灌注，使患者获得 有急性呼吸窘迫综合征的患者，时限一般不超过两周。体外模 冠脉再通的宝贵机会，其作用日益凸显。现就常用机械循环辅 式氧合器以往多用于爆发性心肌炎或心脏外科术后支持，应用 助装置的机制、适应症、局限性和今后的发展趋势综述如下。 于AMI合并心源性休克的报道相对较少。死亡率和并发症率 1主动脉内球囊反搏(IABP) 均较高，Pagani等…报道患者住院病死率50％，器械相关并发 IABP最早予1968年开始应用于心源性休克的治疗，目前症50％，下肢缺血35％。其优点主要为操作简单，通过周围血 临床应用最为普遍，已经成为AMI并发心源性休克的常规治疗 管可快速建立循环通道，迅速提供血液氧合；婴幼儿和成人均 手段，不仅能为再灌注提供宝贵机会，也有助于顺利度过围术 适用；可以在氧合血液同时辅助循环。其不足之处在于循环辅 期。IABP通过识别心电图或动脉压力波形与心脏舒缩保持同助常不充分，多需儿茶酚胺类药物支持；辅助时间较短，随支持 步，在舒张期早期充气使升主动脉内压升高，提高灌注压力，改 时间延长，死亡率明显增高；患者不易搬动，需要灌注师及专门 善冠脉血流和心肌供氧；收缩期放气减轻后负荷，降低室壁张 监护人员。目前体外模式氧合器应用于AMI并发心源性休克 力及心肌氧耗，增加外周灌注。对AMI机械并发症患者，IABP治疗的证据不足，疗效尚有待更大规模临床研究验证。 还能减少室间隔穿孔分流量，降低急性二尖瓣反流患者心室后 3心室辅助装置(VAD) 负荷，有助子维持循环的稳定。其支持强度取决于球囊容积、 心室辅