腹式全子宫切除术输尿管损伤的预防.docVIP

精品论文 参考文献 腹式全子宫切除术输尿管损伤的预防 尚玉辉 (吉林省长岭县人民医院妇产科 131500) 【中图分类号】R693 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）28-0144-02 1.一般资料 1.1 病例来源：13例均为我院2002年至2006年间住院病人。其中9例为妇科，3例为外科，1例由外院转外科。 1.2 年龄：最小22岁，最大52岁，平均年龄44岁。生育期好发肿瘤及炎症。 1.3 病种：子宫肌瘤8例，直肠癌3例，子宫破裂1例，附件炎性包块1例。 1.4 损伤部位及原因：复杂撕裂加之子宫右旋，输尿管向前移动，更靠近子宫。伤及输尿管跨骼血管处1例。盲目模仿子宫主骶韧带一并切断，结扎组织过多，过宽，缝线不紧，缝合止血损伤输尿管经侧穹隆部1例。宫颈肌瘤分离较宽，碰破子宫血管阴道支，慌忙止血，钳头较深较厚，伤及子宫血管阴道支内侧处输尿管1例。附件炎性包块与盆后壁粘连，粘在包块口的输尿管，随包块牵动变扁，拉长，紧贴。误以粘连带切除1例。余下8例均为子宫血管处理不当，误伤子宫血管与输尿管交叉处。无症状1例，部位不详。 1.5 损伤条数：12例为单侧，1例双侧。 1.6 损伤侧别：9例左侧，4例右侧。 1.7 损伤类型：穿透1例，是主骶韧带一并结扎者；结扎1例，术后一月B超发现；2例粘连广泛切除一般；9例横断。 1.8 发现时间：术后2小时1例，8小时1例，术后一月1例，术中7例，术后8—11天3例。 1.9 临床表现：1例无症状；1例术后2小时引导漏尿；1例术后8小时无尿；7例术中发现创面渗液不止或输尿管行程区管腔肿胀，抽液为尿；3例术后8—11天尿瘘，一过性血尿，腰痛。 2.治疗 2.1 术中发现7例，有3例为直肠癌根治术切除子宫，术者当即修复。4例是请泌尿科医生行输尿管膀胱吻合术，端端吻合术，并放输尿管支架，以作桥梁及引流，术后8天出院，一月后膀胱镜下取出。 2.2 术后当天漏尿者，当天修复1例。 2.3 3例术后8—11天漏尿者，其中主骶韧带一并钳头夹例，在行静脉肾盂造影压迫腹部时尿漏停止，漏孔自愈。2例术后二月待盆腔炎症已静止，充血消退，疤痕组织软化后方行修复术。 2.4 无症状例未治疗。 2.5 双侧损伤之例，当天由原切口入盆腔，见有尿外渗，腹膜后尿肿，右侧被切断，左侧被结扎，缝扎处坏死，双侧行端端吻合术。术后第一天，腹部伤口流脓及粪便样物，检查阴道与腹腔不通，指套上有粪便及食物残渣，诊断为直肠损伤，行结肠造瘘术。 3.结果 3.1 无意中B超发现者，穿透者，术中修复者，（除1例术后一周漏尿，未待第二次修复即亡于癌者外），均无后遗症出院。 3.2 双侧输尿管损伤并直肠损伤例，于结肠造瘘术后第三天，持续高热、昏迷、多尿、心电图心肌劳损，严重电解质紊乱，为感染性休克，急性心肾功能衰竭第七天死亡。血、尿培养检出大肠埃希氏菌。 4.讨论 随着人民文化素质提高，对自身保健越来越重视，医疗技术的先进，为妇科疾病早期发现提供了条件，子宫切除逐年增高，输尿管损伤的预防显得尤为重要，以下谈如何预防。 4.1 熟悉输尿管解剖，损伤可以避免。 输尿管是个肌性园素状长管。起自肾盂，止于膀胱。全长30cm，隐居于后腹壁，属于“以不出现，而又无时不在”的气管，入盆后称盆段，毗邻复杂，方向多变。行程是：从骼总动脉分叉全面入盆（在骨盆漏斗韧带的内上方）rarr;沿阔韧带后叶下行达盆低（为卵巢后方）rarr;斜行阔韧带底部（内1.5cm—2cm是骶子宫韧带）rarr;向前向外，在子宫峡部外侧0.8—2.5cm处，从子宫血管下方穿过，并与之交叉，称“桥下流水” rarr;经阴道侧穹隆顶端（主韧带外侧）rarr;于膀胱子宫韧带间绕行前方人膀胱，在壁内斜行1.5—2cm，开口与膀胱三角区外侧角。从以上解剖讲，子宫切除，除圆韧带处，处处有损伤输尿管的可能。故必须熟悉解剖。当盆腔组织粘连不清时或出血多时，压迫止血后，从骼总动脉分叉处寻找输尿管走行至需要处，看清输尿管后再行病变切除，切忌盲目行事。 4.2 行腹式全子宫切除术时，掌握以下要点： 4.2.1 断骨盆漏斗韧带时，紧贴卵巢端。因输尿管在其内上方。如遇大型肿瘤，粘连包块，输尿管在其上，易误认成粘连带切之，故需剪开浆膜层，将其分离出，分离有困难，可连该