腹腔镜下子宫肌瘤剥除术96例临床分析.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜下子宫肌瘤剥除术96例临床分析 吴丽英 姚芹雪 杨静（成都市成都军区机关医院妇科 610011)　　 【中图分类号】R713 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）30-0195-02 随着微创技术的发展，子宫肌瘤手术方式由单一的开腹手术逐渐向腹腔镜及经阴道手术方向发展，腹腔镜下子宫肌瘤剥除术具有融合诊断及治疗为一体的特点越来越多的应用于临床[1]。2011年6月～2013年6月，本院应用腹腔镜为96例要求保留子宫的子宫肌瘤患者进行了腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，取得满意疗效，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 96例患者年龄22-48岁，单发肌瘤24例，多发肌瘤63例，阔韧带肌瘤9例。肌瘤直径1-9cm。术前常规行宫颈细胞学检查，排除宫颈癌变可能，阴道出血或子宫内膜回声不均质行诊刮术排除子宫内膜病变，心、肺、肝肾功能检查正常。术前均行阴道彩超检查，以便对肌瘤的大小、数目、位置、进行详尽的了解。 1.2 手术方法 手术时间：一般选择在月经干净后3-7天；麻醉：选择气管插管全身麻醉；体位：截石位，头低30度；置举宫器（无性生活者除外）。 手术步骤：气管插管全身麻醉后，常规消毒铺巾，以脐部(肌瘤较大者可在脐上2cm)为第一穿刺点充气(10mm)，建立人工气腹，气腹压力设定为13mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)，置镜后头低脚高位，于麦氏点附近作第二穿刺孔(5mm)，对应左侧（15mm）及左耻骨联合上缘2横指旁开2横指(5mm)，为第三、四穿刺孔。分别置操作钳，根据子宫肌瘤大小、位置、形状选择切口，以单极电钩切开子宫肌层达瘤核，用拔棒或抓钳，取出肌瘤，创面出血活跃处电凝止血，肌瘤基底部血管较多，应先电凝再切断，尽量避免穿透内膜进入宫腔，旋切器将肌瘤结节旋切成条状取出腹腔。阔韧带肌瘤，应先打开阔韧带前叶，分离剥除肌瘤；对于宫颈肌瘤，位于前壁者需打开膀胱子宫返折腹膜，下推膀胱，剥除肌瘤避免损伤输尿管,0/2薇乔线8字缝合子宫肌层级浆膜层，成型子宫。冲洗盆腔，查无活动性出血，子宫直肠凹放置血浆引流管，取出器械及套管，排出二氧化碳气体，10mm及15mm切口处各缝合一针，术后给予抗生素及缩宫素治疗。 　　 2 结果 96 例全部在腹腔镜下完成手术。手术时间45-150min， 术中出血量50-300ml，术后肛门排气时间12-36h，住院时间4-10天。术后病检全部为“子宫良性肿瘤”，无并发症发生。　 3 讨论 3.1 适应症的选择：文献报道腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的适应症为：中等大小的浆膜下子宫肌瘤(直径lt;9cm)；肌瘤数目最好不要超过3个[2]。从临床实践中笔者体会到，相对于子宫肌瘤的大小而言，不是主要问题，浆膜下肌瘤，或肌壁间肌瘤2/3外凸者，腹腔镜下都可顺利剥除。如果肌瘤多于3个，在浆膜层或肌壁间贴近浆膜层，术中容易发现肌瘤位置也可行腹腔镜下剥除，笔者腹腔镜下剥除肌瘤最多为9个；但子宫肌瘤的位置对腹腔镜下子宫肌瘤剔除术成功与否非常重要。如阔韧带肌瘤、子宫颈肌瘤离子宫动脉及输尿管较近，术中不慎容易损伤，所以选择手术方式时一定要慎重，特别是初学者可先选择肌壁间外凸或浆膜下单发子宫肌瘤进行手术为宜。 3.2 阴道彩超在术前、术中的应用：腹腔镜手术不能象开腹手术一样，通过触摸子宫发现较小的肌瘤，故较小的肌瘤容易遗漏。因此，术前手术医生应亲自通过阴道彩超了解肌瘤的大小、数目、位置，进行术前评估，这样术中心中有数。必要时可术中请B超医生经阴道指引。笔者有13例术前仔细看阴道彩超，了解肌瘤数目及在子宫体位置，术中肌瘤较小且位于子宫肌壁间位置较深，无法确定子宫肌瘤位置，请阴道彩超医生经过阴道指引，全部剥除肌瘤。 3.3 肌瘤切口的选择： 腹腔镜子宫肌瘤剥除切口与剖腹子宫肌瘤切除术不同，腹腔镜下完成肌瘤剥除、创面止血、创面缝合等技术受镜下视野和操作角度的影响，因而子宫切口不要求选择在肌瘤突出最明显处。前壁和后壁肌壁间肌瘤作近宫底部斜横行切口，侧壁肌壁间肌瘤作近宫体侧斜纵行切口,离宫角较近肌瘤切口尽量远离输卵管间质部，避免缝合时缝合输卵管。对于相邻的肌瘤可以兼顾两者从同一切口剔除。若为大部分位于浆膜下可行梭行切口，保留部分以能缝合关闭瘤腔为标准，阔韧带肌瘤无论向前或向后突出，均以打开阔韧带前叶为主，轻柔分离，避免损伤子宫血管及输尿管。宫颈肌瘤先打开