腹腔镜在妇科恶性肿瘤中的应用.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜在妇科恶性肿瘤中的应用 陈旭锋 郑伟 (浙江省新华医院妇产科　浙江杭州　310005） 【中图分类号】R733【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）38-0067-02 【关键词】腹腔镜　恶性肿瘤 多年来妇科恶性肿瘤治疗一直以手术为主，腹腔镜手术是借助摄像系统、光源下器械进行操作的手术方式，是外科手术的革命。1989年Querleu报告腹腔镜下淋巴切除术，从此腹腔镜在妇科恶性肿瘤中的应用亦越来越受到关注，目前已经用于早期恶性肿瘤的治疗中。本文就是浅谈腹腔镜手术对于妇科恶性肿瘤的可行性、适应症及其应用进展。 1　腹腔镜于子宫内膜癌应用 由于子宫内膜癌的预后与细胞的分化程度及期别密切相关，且不同期别和分化程度的肿瘤患者，术后的辅助治疗方法也有所不同。腹腔镜手术由于取材直观、准确，对患者创伤小、出血少，现已越来越多地被用于子宫内膜癌的分期手术。 子宫内膜癌腹腔镜手术的适应证主要有：1术前已诊断为子宫内膜癌的患者，施行腹腔与盆腔肿瘤转移情况的评估、子宫和(或)附件切除、收集腹水或腹腔灌洗液以及盆腔与腹主动脉旁淋巴结取样。2子宫切除术后需进行分期手术者，对于子宫切除后，病理检查发现为癌但仍需进行手术分期的子宫内膜癌患者，施行腹腔与盆腔肿瘤转移情况的评估、切除残余的卵巢与输卵管、收集腹水或腹腔灌洗液以及盆腔与主动脉旁淋巴结取样。3前哨淋巴结的评估，体内注射放射性同位素或染色试剂，可使局部显影，从而确定淋巴转移路线上的前哨淋巴结[1-3]。 有文献报道，与传统的开腹手术比较，接受腹腔镜子宫内膜癌手术治疗患者3年生存率、复发率与开腹手术比较，差异无统计学意义[4-6]。 2　腹腔镜于子宫颈癌应用 腹腔镜淋巴结切除术可作为标准的子宫颈浸润癌分期诊断步骤，一方面可减少对患者不必要的伤害，另一方面也可为放疗提供指导。腹腔镜手术创伤小、腹膜破坏少，可以明显减少盆腔粘连，对以后的放疗有益。 宫颈癌的腹腔镜手术适应证包括：对Ia1期宫颈癌，可行腹腔镜筋膜外子宫切除术，如果同时合并阴道癌前病变时，应部分切除阴道。对Ia2期宫颈癌，可行次广泛子宫切除术及盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结取样。Ib1或IIa期宫颈癌病灶直径lt;4cm时，可行腹腔镜广泛子宫切除及盆腔淋巴结切除术，或腹主动脉旁淋巴结的取样。Ib2或IIa期宫颈癌直径gt;4 cm时，可直接行腹主动脉旁淋巴结取样。一般认为，此类患者术后接受放疗的机会较大。相同的适应证下，腹腔镜宫颈癌切除手术在技术成熟时是可行的[7-9]。 3　腹腔镜于卵巢癌应用 目前，腹腔镜用于卵巢癌的手术治疗尚存争议。目前，上皮性卵巢癌的腹腔镜手术，大部分仅局限在二次探查手术，最主要的原因有以下两点：1担心腹腔镜是否可以完整地切除卵巢肿瘤；2担心手术中肿瘤破裂造成癌细胞播散与转移。 一般认为，卵巢癌腹腔镜手术的适应证为：1I期卵巢癌。包括Ia期，病灶局限在一侧卵巢；Ib期，病灶局限在双侧卵巢；Ic期，腹水中可检出癌细胞；2交界性卵巢肿瘤。因在穿刺孔处复发的几率并不高，因此也是可行的。 3卵巢切除后，未能完整分期的卵巢癌患者，进行二次探查。4对于晚期卵巢癌患者即使行开腹手术也无法保证完全清除病灶。因此有学者提出，对无法完全切除的卵巢癌，可以先化疗2～4个周期后，再行手术治疗[10]。另有学者比较了先化疗，再行腹腔镜卵巢癌切除术与开腹手术后再行化疗的临床效果，认为两种治疗效果无差异[11]。 4　腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤的并发症 腹腔镜手术常见的并发症主要有以下几种：腹膜外气肿、网膜气肿或纵膈气肿；腹膜后大血管、腹壁血管、腹腔内脏血管、肠管、膀胱输尿管等临近器官组织损伤；电损伤等。穿刺孔发生肿瘤转移是妇科恶性肿瘤腹腔镜治疗特有的并发症,发生的比率在3.9%～17.1%之间。关于CO2气腹对恶性肿瘤的影响目前尚存有争议。有研究者认为，恶性肿瘤的种植和转移与CO2或腹腔镜治疗无关，而与肿瘤细胞自身的特性有关[12]。有的学者倾向于同意CO2气腹对恶性肿瘤的生长和转移有影响的观点。Huang等观察了31例卵巢癌患者经CO2气腹腹腔镜治疗后，发现有8例患者出现了癌细胞的转移，其中有3例表现为戳口处的癌细胞种植转移[13]。在动物实验中，证实了CO2气腹对恶性肿瘤生长和转移有促进作用，多数发生在术后7～9月，也可在术后7天发生[14]。在离体细胞实验中，Smidt等发现人卵巢上皮癌细胞生长速度与暴露于CO2气体中的时间长度呈线性关系。 张巧玉等对妇科恶性肿瘤腹腔镜手术89例及开腹手术100例相比，认为手术