腹腔镜胆囊切除术的临床体会.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜胆囊切除术的临床体会 张学明 孟祥勇 鞠万东 （辽宁盘锦市第二人民医院 124000） 【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）12-0175-01 【摘要】 目的 探讨胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术（LC）的经验。方法 回顾性分析我院2008年4月至2010年6月期间用LC治疗胆囊结石145例的临庆资料，结果 142例成功施行LC，3例中转开腹，所有病例均未发生术后胆瘘及胃肠道、胆管损伤等并发症，无死亡病例，全部患者均痊愈出院。结论 胆囊结石选择LC，一次性切除病灶，具有创伤小，术后恢复快，并发症少等优点。 【关键词】胆囊结石 腹腔镜 胆囊切除术 2008年4月至2010年6月期间我院对145例病程长短不同的嵌顿性胆囊结石患者施行了腹腔镜胆囊切除术（LC），现报道如下: 1 临床资料 1.1 一般资料 本组145例，男52例，女93例，年龄18～87岁。病程1～27d。术前彩超或CT均提示胆囊肿大、积液，囊壁明显增厚（gt;0.4cm），29例胆囊呈双边影。 1.2 手术方法 术前作肠道准备，同时清洗脐部，术前根据需要安置鼻胃管和留置导尿管。采取全麻，患者头高脚低20deg;，左倾15deg;。用3孔法建立气腹后置入腔镜器械，分离胆囊周围粘连，暴露胆囊，以气腹针行胆囊穿刺减压，采用逆行或顺逆结合方法切除胆囊。胆囊床致密粘连、无法剥离者行胆囊大部切除，残余胆囊粘膜电凝烧灼。胆囊三角致密粘连无法分离出胆囊管时，于胆囊颈近胆囊管处切除胆囊，取净残余结石后，腹腔镜下缝合关闭胆囊管内口。太后常规于温氏孔处置乳胶管引流。 1.3 结果 病程在两周以内的54例，手术时间断50～150min，出血5～20ml，无中转开腹，无胆瘘及其他并发症。病程在两周以上的91例，腹腔镜完成手术88例，手术时间20～100min，出血10～60ml，术后其中3例因胆囊三角致密粘连、胆囊管无法分出结扎、腹腔镜下缝合困难或不可靠而改为开腹手术。所有病例亦均无胆瘘及其他并发症发生。 2 讨论 在腹腔镜普及到基层医院的今天，腹腔镜治疗胆囊结石具有提高手术治疗效果、避免医源性损伤、降低手术并发症和感染率等诸多优点被广泛使用。据报道LC中胆道损伤发生率已由初期0.6％-2.8％下降至0.1％[1]。我们认为要开展此项手术，除必须具备相关的理论知识和娴熟的普外科基础上，术前一定要熟练掌握有关的解剖知识，了解血管、胆管的变异，胆囊切除、胆总管探查、胆肠吻合的操作步骤，预计术中可能发生的并发症、意外情况及对策。除此之外尚需做到：首先，术中动作应轻柔，尽可能减少不必要的副损伤。切不可粗暴急躁，各种结扎应牢靠，结扎胆囊动脉时切不可用粗线，以免脱落。探查胆总管下段时不可用力，以免造成假道致肠穿孔。其次，需避免胆管损作，我们认为，如术者经验不足，行胆囊逆行切除是上策。Georgiades等[2]提出Ca1ot三角区域解剖变异是造成LC并发症的重要风险因素。但无论胆管、胆囊动脉如何变异只要遵行紧靠胆囊壁分离、结扎，则认为是安全的，切不可在胆囊管外作任何分离、结扎。在分离胆囊颈处，禁止使用电刀。行胆囊切除时，首先要弄清肝总管、胆总管和胆囊管三者的关系，分离出胆囊管后用丝线结扎一道，暂不剪断，然后自胆囊底逆行剥离胆囊，到结扎线处再核对“三管”关系，确认后方可切断结扎，如一开始“三管”关系即不清，可完全逆行切除，并紧贴胆囊壁剪切。胆囊张力高应作胆囊减压，便于术中牵拉胆囊，显露胆囊壶腹，有利于操作；胆囊壶腹部结石较大或嵌顿较紧无法推入胆囊体部，影响胆囊三角解剖时，可纵行切开壶腹部取出结石胆囊。浆膜炎性纤维化粘连，使间隙消失，造成分离、切除胆囊困难，可沿胆囊壁直接电切法大部切除胆囊，残余胆囊黏膜电凝烧灼破坏。剥离胆囊床时，肝包膜撕脱处也可以用明胶海绵填塞止血，效果较好。胆囊三角致密粘连无法解剖出胆囊管时，可于胆囊壶腹部切除胆囊，取净结石，电凝烧灼胆囊黏膜后腹腔镜下缝合关闭胆囊管内口。不可盲目追求腹腔镜下胆囊切除术的成功率，必要时应及时中转开腹，只要选择适应症准确，严格按照解剖层次操作，完全可以避开胆管损伤，本组145例中，无一例发生胆管损失等并发症，也未发生有结石掉入胆总管。另外,胆囊三角后入路法解剖,可明显降低胆管损伤[3]。再次，应预防切口感染。在胆结石手术过程中，其切口极有可能受到不同程度的污染，导致切口的感染，特别是合并有胆囊炎的病人。笔者建议在实际操作中，在缝合腹膜后用甲哨唑注射液冲洗切口，依次缝合至皮肤，可减少感染发生。最后，胆囊切除后腹腔应放置引流管。我们认为，放管最大的好处是