9-生命体征的评估.docVIP

第九章　生命体征的评估·考什么？ （九）生命体征的评估 　 1.体温的评估及护理 （1）体温的评估（2）异常体温（3）体温的测量方法（4）水银体温计的清洁、消毒和检查方法 2.脉搏的评估及护理 （1）脉搏的评估（2）异常脉搏（3）脉搏的测量方法 3.呼吸的评估及护理 （1）呼吸的评估（2）异常呼吸（3）呼吸的测量方法 4.血压的评估及护理 （1）血压的评估（2）异常血压（3）血压的测量方法 　　·最重点是什么？　　异常体温、脉搏、呼吸和血压的分型和测量方法　　·最难点是什么？　　异常体温、脉搏、呼吸和血压的分型 第一节　体温的评估及护理 　　一、体温的评估　　（一）体温的产生与生理调节　　1.体温的产生：体温是物质代谢的产物，是人体新陈代谢和骨骼肌运动过程中不断产生热能的结果。　　2.体温的生理调节：通过大脑与丘脑下部的体温调节中枢的调节和神经体液的作用，使产热和散热保持动态平衡。　　3.散热方式：包括辐射、对流、蒸发及传导。　　（二）正常体温及生理性变化　　1.正常体温：　　正常值：口腔舌下温度为37℃（范围在36.3～37.2℃），直肠温度37.5℃（范围在36.5～37.7℃，比口腔温度高0.3～0.5℃），腋下温度36.5℃（范围在36.0～37.0℃，比口腔温度低0.3～O.5℃）。　　2.生理性变化　　（1）年龄因素：新生儿因为体温调节中枢发育尚未完善，体温易受环境温度的影响而发生波动。儿童基础代谢率高，体温可略高于成人。老年人由于基础代谢率低，故体温偏低。　　（2）性别因素：女性一般较男性稍高。女性在月经前期和妊娠早期，体温可轻度升高，而排卵期较低，这主要与孕激素分泌的周期性变化有关。　　（3）昼夜因素：一般清晨2～6时体温最低，下午2～8时体温最高，但变化范围不大，约在0.5～1℃之间。　　（4）其他：情绪激动、精神紧张时、进食时体温略有升高。而安静、睡眠、饥饿时体温略有下降。　　二、异常体温　　（一）体温过高　　体温过高称为发热。根据引起发热的原因可分为感染性发热和非感染性发热，其中感染性发热临床上最常见。　　1.发热程度以口腔温度为标准，发热程度可划分为：　　（1）低热：体温37.3～38.O℃。　　（2）中等度热：体温38.1～39.O℃。　　（3）高热：体温39.1～41℃。　　（4）超高热：体温在41℃以上。　　2.发热的过程发热的临床过程可分为以下三个阶段：　　（1）体温上升期：特点为产热大于散热。体温上升的方式有骤升和渐升。体温突然升高，在数小时内体温就上升到最高点，称为骤升，如肺炎球菌性肺炎。体温逐渐升高，在数日内上升到最高点，称为渐升，如伤寒。　　（2）高热持续期：其特点为产热和散热在较高水平趋于平衡，体温维持在较高状态。　　（3）退热期：其特点为散热大于产热，散热增加而产热趋于正常，体温恢复至正常调节水平。体温急剧下降称为骤退，如大叶性肺炎；体温逐渐下降称为渐退，如伤寒。体温下降时，由于大量出汗，体液丧失，年老体弱及患心血管病的病人，易出现虚脱或休克现象，表现为血压下降、脉搏细速、四肢湿冷等，应密切观察，加强护理。　　3.热型　　（1）稽留热：体温持续升高达39.0～40.O℃左右，持续数天或数周，24小时波动范围不超过1℃。常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等。　　（2）弛张热：体温在39.O℃以上，但波动幅度大，24小时内体温差达1℃以上，最低体温仍超过正常水平。常见于败血症等。　　（3）间歇热：高热与正常体温交替出现，发热时体温骤升达39℃以上，持续数小时或更长，然后很快下降至正常，经数小时、数天的间歇后，又再次发作。常见于疟疾等。　　（4）不规则热：体温在24小时内变化不规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、肿瘤性发热等。　　4.体温过高病人的护理　　（1）密切观察：高热病人应每隔4小时测一次体温，待体温恢复正常3天后，改为每日2次；　　（2）卧床休息：减少能量消耗，以利于机体的康复。　　（3）降温：降温措施可采用物理降温或药物降温方法，较好的降温措施是物理降温。体温超过39.0℃，可用冰袋冷敷头部；体温超过39.5℃时，可用乙醇拭浴、温水拭浴或作大动脉冷敷。行药物或物理降温半小时后，应测量体温，并作好记录及交班。　　（4）保暖：体温上升期，病人如伴寒战，应及时调节室温，注意保暖，必要时可饮热饮料。　　（5）补充营养和水分：给予病人高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励病人少量多餐。鼓励病人多饮水，以补充大量消耗的水分，促进代谢产物的排出。对不能进食的病人，遵医嘱给予静脉输液或鼻饲，以补充水分、电解质和营养物质。　　（二）体温过低　　1.概念 体温在35.0℃以下