蛛网膜下腔出血的治疗原则.docVIP

精品论文 参考文献 蛛网膜下腔出血的治疗原则 刘晓娟（黑龙江省哈尔滨市阿城区人民医院 黑龙江哈尔滨 150050） 【中图分类号】R743.35 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)14-0124-02 【摘要】 蛛网膜下腔出血是指脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔而言。通常为脑底动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，又称原发性SAH。脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔为继发性SAH。一般所谓的SAH仅指原发性SAH。 【关键词】 蛛网膜 出血 1 临床资料 王某，男，30岁。主诉“头痛、呕吐2天，加重1天”入院。入院前2 d与家人生气后出现头痛，伴有恶心、呕吐，颈部僵硬，给止吐药症状未缓解，于人院当天症状加重，并出现烦躁。入院时查体：T 36.8℃ P 90/min R 23/min Bp 140/85mmHg。神经系统：脑神经(-)，四肢肌力、肌张力均正常，深、浅反射，感觉系统正常，颈抵抗三横指，克氏征(+)，布氏征(+)。入院后头颅 CT示脑池和蛛网膜下腔高密度影。DSA示动脉瘤。诊断为：蛛网膜下腔出血大脑中动脉瘤。治疗计划：绝对卧床休息，降低颅内压，抗纤溶药物，抗脑血管痉挛，对症支持，手术治疗。 2 临床表现 发病前多有激动、用力、排便等诱因。突然起病，最常见的症状是剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗。短暂意识丧失很常见，可伴畏光、低热、腰背腿痛等。部分患者还可出现烦躁不安、谵妄、幻觉等精神症状，或伴有抽搐及昏迷等。个别患者还可出现小便困难及尿潴留。由于蛛网膜下腔出血不影响脑实质，所以一般不引起肢体瘫痪。但当出血位于额叶、颅底动脉环上时，患者也可出现偏瘫、偏身感觉障碍及失语等定位体征。 临床体征有：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃体膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。 老年人的蛛网膜下腔出血常由高血压和脑动脉硬化引起。起病比较缓慢，症状不典型，由于脑萎缩，颅腔内容量相对较大，颅内压增高不明显，全脑症状相对较轻，呕吐者相对较少。老年人因疼痛阈较高，对头痛反应迟钝。由于老年人弥漫性动脉硬化，意识障碍较重，而且年龄越大意识障碍越重，精神症状多较显著，表现欣快、谵妄、幻听、幻视、定向力障碍及性格改变等。脑膜刺激征常不明显。 3 治疗原则 治疗原则关键是制止继续出血、防治脑血管痉挛及其继发的脑梗死，防治脑积水，去除出向的原因和预防复发。 3.1 急性期 应绝对卧床休息4～6周，床头抬高15deg;～20deg;，要保持安静，避免情绪激动，尽量减少探视和谈话，为防止血压及颅内压增高，避免各种形式的用力，如用力排便、严重的咳嗽等。用缓泻剂或开塞露等保持大便通畅，给低渣饮食以减少大便。剧烈头痛可用止痛药和镇静剂。维持体液平衡及营养，避免脑缺血。可予抗惊厥剂以预防癫痫发作引起再出血。阿司匹林的抗血小板聚集作用可能触发再出血，应予禁用。注意水和电解质的平衡，避免脱水而增加脑缺血的危险。必须维持适当的脑灌流压。注意血气监测，发现高碳酸血症时应予辅助呼吸加强换气。昏迷患者留置导尿管，按时冲洗。头痛剧烈、烦躁不安，可肌注或口服地西泮、苯巴比妥、罗通定或布桂嗪，常规用量，或视病隋酌定。必要时用亚冬眠疗法。对血管疾病、血液病、心脏疾病等应进行相应治疗。 3.2 控制血压 由于高血压患者死亡风险增加，需控制性地降低血压以减少再出血及死亡。如果平均动脉压gt;125mmHg或收缩压gt;180mmHg。可在血压监测下使用短效降压药物，保持血压可维持在正常或起病前水平，不能降得太低，以防脑供血不足。在药物选择上，近年来多主张选用钙拮抗剂，硝苯地平、尼莫地平、尼卡地平等药物。这类药物不仅可控制血压，还可通过血脑屏障，选择性扩张脑血管，解除脑血管痉挛。还可用beta;受体阻滞剂或ACEI类等。 3.3 降低颅内压蛛网膜下腔出血后，脑脊液中混有大量血液，甚至有凝血块，影响脑脊液循环，使颅内压增高，患者常表现剧烈头痛和意识障碍等，应积极治疗。常规应用20%甘露醇125ml，静脉点滴，依病情1次/4～12h，也可联合地塞米松5～10mg静脉点滴，应快速静脉滴注，要求15～30分钟滴完。视病情用药l～2周。在用药过程中，要注意维持水电解质平衡和心肾功能状态。也可用呋塞米20～40mg静滴或甘油果糖250～500ml静滴，也可取得较好疗效。 3.4 对抗脑血管痉挛 目前多主张早期用钙离子拮抗剂，钙离子拮抗剂可阻止钙离子的内流，扩张血管，解除脑血管痉挛。尼膜同