检验科质量控制与持续改进.doc

检验科质量控制与持续改进 科室 检查日期 检查人员 评价指标 评价要点 评价方法 分值 备注 急诊检验质量控制与持续改进 设立独立的急诊检验室，急诊检验人员相对固定，独立排班（节假日和夜班除外） 未按规定执行不得分，抽查排班表，不符合规定的酌情扣分 急诊检验项目能24h满足临床需要。单个标本三大常规在30分钟内出具报告 未按规定时间内出具报告视其情况酌情扣分 合理开展急诊检验项目，满足临床急诊需要 未按规定执行不得分 急诊检验室应有具体的技术负责人，负责对急诊检验的质量控制 未按规定执行不得分 急诊检验室应有具体责任人对检验报告进行审批、复检、发放及并登记 未按规定执行，无相应审批、复检、发放及登记记录酌情扣分 急诊检验质量控制符合临床检验质量控制要求 未按规定执行不得分 急诊检验的生物安全和医院感染防控符合临床检验生物安全和医院感染防控要求 未执行生物安全和医院感染防控相关要求酌情扣分 必须执行危急值报告制度 未按规定执行危急值报告制度不得分 急诊检验的设备、维护、保养、校准同临床常规要求 未按规定执行不得分 临床检验质量控制与持续改进 1、实行检验全程质量管理，确保检验质量 检验前质量控制：①科室制定《检验标本的采集、保存与运送》手册，并下发临床科室；②参加医院新进人员的分析前质量保证培训工作，定期对临床进行检验标本的采集与运送进行指导与督查；③每年定期组织对临床医护人员有关检验标本的采集、保存与运送进行培训；④科室负责检验样本的验收、前处理、检测后样本的保存工作 未按照相关要求执行视其情况酌情扣分 检验期间质量控制：①科室制定各专业检验操作标准及流程；②检验技术人员应严格执行检验相关标准程序及流程；③科室负责对检验程序进行评审和确认 未按照相关要求执行视其情况酌情扣分 检验后质量控制：①科室应建立审核制度，检验结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；②检验后样本和相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》和国家生物安全要求进行处理 未按相关要求执行酌情扣分 建立差错及事故登记制度。对不符合项应采取纠正措施，并加以验证 未建立差错及事故登记制度不得分 实验记录应根据实验记录特性按相关规定短期或长期保存 未按规定执行不得分 执行传染病报告制度 违反传染病报告制度不得分 2、认真做好设备、仪器的保养及校准和试剂的管理，加强危险品、毒株、菌株的控制 建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整的校准、保养记录 未建立相应操作规程不得分，记录不完善视其情况酌情扣分 科室应有专人负责大型设备、仪器的保养及校准 无专人负责不得分 要求强检的计量器具应定期强检，及时淘汰检定不合格的设备 未按规定执行不得分 对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影像的辅助设备定期进行校准 未按规定执行不得分 试剂管理严格按照我院有关规定执行 未按规定执行不得分 危险品、毒株、菌株的管理：科室应根据国家有关规定，制定相应的管理措施，并实行专人、专管、专用、专处理的原则 未按规定执行不得分 3、“危急值”管理 检验科组织相关专业组会同临床医师共同制定“危急值”项目和范围 未按规定执行不得分 出现危急值应严格按照危急值处理程序对标本、标本采集、标本接收及标本检测进行复核 未按规定执行不得分 各专业组操作人员发现危急值应立即电话告知临床，并有登记 抽查相应登记簿，登记不完善视其情况酌情扣分 如危急值报告由临床医师取走，应在相应登记簿上签字 抽查相应登记簿，登记不完善视其情况酌情扣分 实验室质量控制与持续改进 1、室内质控 各专业组定量和定性检测都应有室内质控方案，采用稳定的商用质控品和自制的质控品 未按规定实验室内质控酌情扣分 确定室内质控的周期和水平，定量检测应有2个水平，定性检测应有阴性、阳性和弱阳性 未按规定进行检查不得分 严格遵照室内质控的标准操作规程，有失控处理及原因分析记录 未按规定执行不得分，无失控处理及分析结果视其情况扣分 2、室间质控 各专业严格按照本专业EQA样本检测的操作规程执行 未按规定执行不得分 临床化学室间质评全年平均及格；血液学室间质评全年平均及格；免疫室间质评全年平均及格（平均成绩在全国平均水平之上）；细菌室间质评全年鉴定正确率≥80% 具体指标不符合国家规定不得分 3、实验室对比管理 未参加室间质量评价的实验项目，需进行实验室比对 未按规定执行不得分 各专业制定并执行该专业比对实验的标准操作规程 未按规定执行不得分 比对实验数据应