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抗病毒药物的副作用及其处理 吉林市船营区关爱医院 臧立权 主要内容 近期的副作用 脂肪营养综合症 核苷类药物的线粒体毒性 副作用监测指标——实验室指标 血常规 肝功能 肾功能 血淀粉酶 血脂 血糖 血乳酸水平 副作用监测指标——临床指标 消化道症状 神经系统症状：周围的和中枢的 皮疹 骨质疏松∕骨密度下降 体型改变 胃肠道副反应 几乎所有的抗病毒药物——核苷类药物物，非核苷类药物，特别是蛋白酶抑制剂，尤为普遍，尤其在治疗早期。 腹部不适，厌食，腹泻，恶心呕吐。还可发生烧心，腹痛，腹胀，便秘。 影响日常的生活外，还遭成脱水、营养不良、随后体重下降，以及血药浓度降低，出现耐药毒株的危险。 通常在治疗4到6周后缓解。 抗病毒治疗后出现的异常 肝毒性分级 1级（轻度） 2级（中度） 3级（重度） 4级（潜在生命威胁） ALT或AST(正常值上限的倍数） 1~2.5 2.5~5 5~10 ﹥10 TBIL（正常值上限的倍数） 1~1.5 1.5~2.5 2.5~5 ﹥5 抗病毒治疗后出现肝毒性的处理原则 肝毒性1级或2级 查找肝功能损害原因（如HAV,HBV,HCV,HEV,中医，草药，是否服用阿扎那韦（ATV）以及其他药物相互作用）等，继续抗病毒治疗，保肝治疗，临床观察。 肝毒性3级 查找肝功能损害原因（如HAV,HBV,HCV,HEV,中医，草药，是否服用阿扎那韦（ATV）以及其他药物相互作用），可以考虑停用抗病毒药物，保肝治疗。 肝毒性4级 停用抗病毒药物，并转诊到指定医院进行处理。 抗病毒治疗过程中肝脏毒性原因 一是HBV的清除，3TC抗病毒治疗的成功反应，肝脏损伤得到改善； 二是在治疗过程中HBV复制活跃，出现耐药，肝脏疾病进展； 三是药物的肝脏毒性，可以加速肝脏的疾病进展； 四是其他原因，如合并其他肝炎病毒，代谢失调，乳酸中毒等。 耐药的发生 混合感染应用含有3TC的方案时，HBV出现耐药的平均治疗17个月，在治疗两年时，50%的患者出现耐药，其耐药位点主要是M550V,M550I,而且耐药发生后HBV变异株的复制水平缓慢增加，有时可以达到治疗前的水平。而且在不包含3TC的方案里，尽管也使用其他的核苷类药物，但是没有发现对HBV的耐药情况。 一旦发生耐药主要表现为HBVDNA的水平升高和中等程度的转氨酶升高。 耐药的处理 目前能够用于治疗耐3TC的抗HBV的有阿的福韦（ADV),恩替卡韦（ETC),TDF。AND已经用于治疗3TC耐药的HIV∕HBV的混合感染，ADV10mg∕天3TC150mg一天两次，对HBV起到了很好的抑制作用，对HIV的病毒载量和CD4细胞的变化无显著的影响，ETC1mg∕天，与含有3TC的HAART合用同样也起到了抗HBV的作用，与其他的HAART药物无相互作用。TDF无论是对HBV的野毒株，还是耐药株均有很强的活性，而且该药物已经批准治疗HIV。在小规模的HIV∕HBV的混合感染研究中已经显示出了对HIV∕HBV的活性。但是更进一步的研究仍在进行中。 使用NVP注意事项 基线CD4+T淋巴细胞≥400mm3的男性，基线CD4+T淋巴细胞计数≥250mm3的女性，NVP会增加肝毒性的危险，并通常会出现在开始治疗后16周以内，因此对上诉两者患者应避免使用。女性患者如果即将使用NVP，建议推迟到CD4+T淋巴细胞下降至＜250／mm3再开始治疗。 对用利福平治疗的艾滋病合并结核病患者应避免同时使用NVP。 对过去6个月使用过单剂量NVP进行母婴阻断的妇女，开始新的抗病毒治疗是应避免使用NVP。 NVP 不良反应：主要的毒副作用的皮疹，发生率约为17%，有的甚至报告发生率为34%，严重的皮疹发生率为7%，通常为伴有或不伴有瘙痒的斑丘疹，位于躯干，面部和四肢。多数在服药后的第一个月发生，严重者需停药，有的甚至需要住院治疗。停药的指征是严重的皮疹，皮疹伴有发热，水泡，结膜炎，水肿，关节痛。其他的副作用包括发烧，恶心，头痛。 NVP 为肝炎，轻重不一。当肝功能中度到重度损伤时，应停止用药，肝功能恢复正常时，可重新用药。但是如果再次发生肝炎，永不得再次使用。 EFV注意事项 由于有致畸的危险，EFV在妊娠的前3个月是禁忌，但在妊娠中晚期（13周以后）可以应用。 所有用EFV抗病毒治疗的妇女，必须接受妊娠试验检测和服用EFV对妊娠潜在危险的咨询，必须采取适当的避孕措施。 肾脏问题 替诺福韦：血清肌酐上升，近端肾小管酸中毒，血糖正常尿糖阳性，低磷血症，血尿酸降低，低血钾，全氨基酸尿和蛋白尿，发生在治疗数月后，通常停药后肾功能恢复正常。 茚地那韦 阿扎那韦 多发性外周神经病 远端对称分布的感觉运动障碍，治疗数月后逐渐出现。 其他危险因素有：维生素B12缺乏，酗酒