心脏疾病外科手术治疗与监护.docVIP

心脏疾病外科手术治疗与监护 主讲：张艳 心脏外科手术大多在低温体外循环下实行，机体可能由此出现一系列病理生理变化，术后早期患者病情复杂、危重且多变，因此必须加强监护。术后48小时是监护治疗的重要阶段。 心功能的维护 心脏术后最常出现血容量不足、心肌收缩力下降或外周阻力增加，导致心排血量下降，引起组织缺血、缺氧，因此应加强心功能的维护。 补充血容量 术中失血、低温体外循环、术后出血或渗血未及时补充、大量利尿是患者术后血容量不足的主要原因。 容量补充的种类和量 容量补充种类：应考虑胶体溶液与晶体溶液的补充比率，术后早期胶体溶液的补充应根据每小时胸腔引流量，以等量补充全血或血浆，由血红蛋白和红细胞压积估计输入的血量是否已充分。 输入液量：应综合分析失血量、每日液体出入量、每日生理需要量、生化检验值和临床症状体征后进行判断。实施中应严格掌握单位时间内入量的控制，液体过多过快可造成急性心力衰竭。通常，可根据中心静脉压值来判断血容量；但CVP可受到右心功能、静脉血管张力、心包内压力等多种因素的影响，临床仅作参考。对于重症患者，主要根据左房和毛细血管嵌压，同时参考血压和CVP进行血容量的补充。血容量补充要求左房压达到8—12mmHg，CVP6—12cmHO， 血红蛋白10—12g/dl，红细胞压积28%—30%；患者循环稳定，末梢温暖，尿量满意。 静脉输液与静脉管道的护理 保持静脉通路通畅：术后一般均有中心和外周两条静脉通路。 严防输血输液导致的心肺功能损害:最严重的有急性肺水肿和肺动脉栓塞。重在预防，主要措施有：A、均匀分配输液量，B、杜绝空气输入，C、减少高浓度药物对血管内膜造成的化学性损伤，防止静脉炎发生，D、缩短静脉导管的留置时间，防止发生继发感染或形成静脉血栓。 （二）心功能支持 术后早期低心排综合症应从以下几方面进行：调节心脏前、后负荷；增强心肌收缩力；优化心肌；改善组织供养和心肌代谢。 调节心脏前、后负荷，通过补充血容量调节前负荷。后负荷增加，末梢循环不良时，需应用血管扩张剂。应从小剂量开始。常用药物有： 硝普钠：为首选的扩血管药物，具有扩张动脉，扩张静脉的作用较小。常用剂量1—6ug/kg.min，应用后作用立即出现，停药后作用立即消失。 酚妥拉明:主要扩张动脉，作用发生快，持续时间短，常用剂量1.5—2ug/kg.min。 硝酸甘油：扩张动脉的作用小于硝普钠，但可降低静脉张力和降低冠状血管阻力，多用于治疗心肌缺血，常用量0.5—3ug/kg.min。 增强心肌收缩力 正性肌力药物和血管活性药物的应用:输入血管活性药物的通路不可同时输注其他药物，否则可因药物输入量的突然增加造成血压的突然上升或下降。血管活性药物对血管有较强的刺激作用，应由中心静脉输入，并做好标记，方便核对。多巴胺：2—15ug/kg.min，多巴酚丁胺,2—15ug/kg.min，肾上腺素,0.03—0.15ug/kg.min，异丙肾上腺素,0.01—0.15ug/kg.min，去甲肾上腺素,0.03—0.15ug/kg.min。 主动脉内球囊反搏（IABP） 血压、心率和心律的观察 1、血压 血压反映心泵功能，心脏术后患者应采取有创血压进行持续监测。常见异常有：A、血压90mmhg，此时应首先判断原因，是容量负荷问题还是心功能问题，可参考CVP、肺毛细血管嵌压和左房压进行判断，根据结果补充血容量或进行强心、利尿和扩血管治疗。B、术后高血压，给予镇静止痛药物外,应用硝普钠、硝酸甘油等血管扩张药，使血压控制于术前水平，血压过高将增加心脏后负荷，并有可能引起术区渗血。C、脉压差20mmhg往往表示血管收缩、阻力增大，此时尽管血压并不偏低，但组织灌注不良，应遵医嘱使用血管扩张药，维持脉压差在20mmhg以上。 2、心率和心律的观察 心率是影响心排出量的因素之一，成人术后心率80—100次/min为宜。常见异常：心率180次/min，应按急症处理。根据病情选用胺碘酮、洋地黄制剂或钙离子拮抗剂，并查找原因，进行针对性处理。B、心率60次/min，应予阿托品、异丙肾上腺素等药物治疗，或启用起搏器。C、术后常见心率失常有窦性心动过缓、窦性心动过速、室上性心动过速、房颤，严重者发生室速或室颤，应认真识别，进行抗心律失常治疗。 二、呼吸功能的监护 （一）呼吸机辅助呼吸 1、辅助方法 心脏术后由于麻醉药物应用、手术切口疼痛、体外循环对肺的影响，患者可能存在肺间质水肿和呼吸功能不全，因此，术后常规进行呼吸辅助，而正确的呼吸辅助能保证患者安全度过术后第一个24小时的危险期。术后常规用定容呼吸，用同步间歇指令呼吸模式。呼吸机设定：潮气量10—12（儿童15—23）ml/kg,呼吸次数14—20（