急性胸痛及急危重心律失常的诊治-柳俊.ppt

房颤急性期治疗目的 防止血栓 - 栓塞事件 稳定血流动力学状态 改善症状 何谓 “房颤急性期” 或 “急性期房颤”？ 房颤 抗凝治疗 室率和节律控制 基础疾病的治疗 上游疾病治疗 12导联心电图 获益风险评估 主诉 房颤危险度分级 伴发疾病 初始评估 口服抗凝药物 阿司匹林 无需药物治疗 室率控制 ±节律控制 抗心律失常药物 消融术 ACEIs/ARBs 他汀/PUFAs 其它 考虑转诊 房颤 症状 房颤处理流程 - 抗栓放在首位 房颤的血栓栓塞预防 哪些房颤患者需要急性期抗凝 准备进行药物或电复律 可能自行转律（如新发房颤或阵发房颤） 瓣膜病伴房颤 具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者 （ CHADS2评分） 有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞，肺栓塞，机械瓣置换术后等） 急性期房颤转律的抗凝处理原则 无论房颤持续时间，转律均需抗凝（肝素或低分子肝素）(急于转律意味着血流动力学可能不稳定) 48h房颤，转复后，无栓塞危险因素，停用抗凝，有危险因素，长期抗凝 48h房颤，转复前3周抗凝，转复后，如无危险因素4周抗凝，有危险因素长期抗凝 房颤48h以上，血流动力学不稳定（心绞痛、心梗、休克或肺水肿）需立即转复： 转复前应用UFH or LMWH. 转复后口服抗凝药，直至INR 2.0–3.0. 经食道超声（TOE）指导的转律策略可替代转律前3周的抗凝 N Engl J Med 2001;344:1411–1420. 急性期房颤转律的抗凝处理方法 房颤合并血栓栓塞的危险因素 非瓣膜性心脏病（CHADS2评分） 充血性心衰（CHF） 1分 高血压（Hypertension） 1分 年龄 75 岁（ Age） 1分 糖尿病（DM） 1分 既往卒中或TIA（Stroke ） 2分 （≥2分者为高危患者） 室率控制和/或节律控制 基本疾病的控制 室率和节律治疗的策略选择 室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法 2010ESC房颤指南 急性心室率的控制 急性期室率控制目标： 80-100bpm 药物：A、B、C、D 节律控制的选择 经过室率控制症状不能耐受，EHRA≥2分 房颤相关的心衰，为改善症状 有症状的年轻患者，不排除RFCA的可能，选择节律控制作为初始治疗 继发于缺血、甲亢等基础疾病的房颤，这些因素已经纠正，可考虑节律控制 药物转复Vs电转复 转复节律首选药物转律 药物转复率低于电转复 药物转复不需要镇静，便于操作且可预防房颤复发 用药期间及停药后一段时间（usually about half the drug elimination half-life) 需要监测以防促心律失常 血流动力学不稳定的房颤可以首选电复律 药物推荐级别变化的原因 所有改变都是出于节律控制时安全性考虑 氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔细选择，事先在院内使用 伊布利特级别下降：扭转性室速 胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性较好。若未转复也可控制心室率 2012ESC房颤指南房颤转律 宽QRS波心动过速 首先判断血流动力学状态。若不稳定，即使不能立即明确心动过速的类型，也可直接同步电复律 血流动力学稳定者，可询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。 通过12导联心电图或食管心电图寻找室房分离的证据 若或未能明确心律失常分型，按室速处理 宽QRS心动过速鉴别诊断方法（有影响力） 1978年前的经典法：AV分离，夺获/融合波 1994年Brugada胸导联分步式诊断法 2007年Vereckei多导联分步式诊断法 2008年 Vereckei单导联aVR分步式诊断法 aVR单导联鉴别诊断流程 Vi心室初始除极；Vt心室终末除极 室上速伴束支阻滞：Vi/Vt1 室速Vt值大：Vi/Vt1 附注：房颤时绝对不整的QRS 波中，经常出现宽大畸形的宽QRS 波，其可能是室早，短阵室速，也可能是室内差传，连续性室内差传，以及蝉联现象等。与宽QRS 波心动过速的鉴别诊断一样，房颤伴宽QRS 波发生机制的鉴别也有多种标准，不少标准的特异性差，使鉴别诊断常遇困难。 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 诊断不清的整齐的宽QRS心动过速 ——可以考虑直接同步电复律，也可用抗心律失常药 ——药物首选胺碘酮，也可用普鲁卡因胺或索他洛尔。不用利多卡因 2010CPR指南 单形性室性心动过速 有器质性心脏病基础的持续性室速 —— 血流动力学障碍者应立即同步直流电复律 —— 血流动力学稳定的单形室速也可首先使用 抗心律失常药，首选胺碘酮 无