血液透析中的抗凝治疗PPT.ppt

血液透析中的抗凝治疗 北京协和医院肾内科 徐红 背 景 血液透析中抗凝治疗血透时，血液在体外与透析器接触，根据透析膜生物相容性不同，可引起内源性凝血系统的激活。 理想抗凝剂 抗凝作用 无副作用 使用简单 无需监测 性价比合理 抗凝治疗药物 目前使用的抗凝药物： 标准肝素（SUFH） 低分子量肝素（LMWH） 盐水冲洗（saline flushing） 局部枸橼酸（trisodium citrate or ACD） 前列环素（PGI2） 水蛭素 Hirudoids（r-Hirudin） Protease inhibitors Extracorporeal device modification 普通肝素为抗凝治疗中最常用且使用最多的抗凝剂，为透析患者常规使用的抗凝剂。 标准肝素抗凝（SUFH） 成份：硫酸糖蛋白，从哺乳动物肠粘膜和肺组织分离出来， MW 6000-30000 D 。 机理：结合Ⅱa，Ⅹa 。 监测：使凝血时间延长两倍左右。（APTT延长2倍左右，ACT维持在200－250秒。） 个体差异，为避免出血，治疗剂量应个体化 肝素抗凝使用方法 持续肝素化法：首剂30-50u/kg，12-15u/kg维持 间歇肝素化法：首剂3000-5000u ，1000-2000u/2h 小剂量肝素化法：首剂10-20u/kg 10u/kg维持 局部（体外）肝素化法：A端肝素，V端鱼精蛋白对抗肝素 标准肝素抗凝（SUFH）副作用 出血 血小板减少 过敏性休克 高脂血症 发热、关节痛 荨麻疹 脱发 骨质疏松等。 低分子量肝素(LMWH)的应用 成份：酶或化学法从肝素降解制备，MW 4000-6000 D 机理：保留抗Xa因子活性。 无需监测凝血时间和APTT 注意：根据患者个体差异作剂量调整。 Comparison of LMW Heparin Preparations Product Preparation Method Mean MW Anti-Xa/anti-lla ratio Enoxaparin(Lovenox, Clexane) Benzylation and alkaline dpm 4200 3.8 Nadroparin(Fraxiparine)速必凝 Nitrous acid dpm 4500 3.6 Reviparin(clivarine) Nitrous acid dpm chromatography 4000 3.5 Dalteparin(Fragmin)法安明 Nitrous acid dpm 6000 2.7 Ardeparin(Normiflo) Peroxidative dpm 6000 1.9 Trizaparin(lnohep) Heparinase 4500 1.9 低分子量肝素(LMWH)的应用 使用方法：低分子肝素仅需静脉注射一次，可维持4小时透析， 目前常用的制剂有法国的Fraxiparine（速避凝）和瑞典生产的Fragmine（法拉明），但两者采用不同的单位制，一般要求根据体重选用不同剂量， 使用速避凝按50kg，50－69kg和70kg以上分别选用0.3ml，0.4ml和0.5ml的剂量，若血透时间超过4小时，应酌情补充小剂量。 使用法拉明按60-80u/kg，一般一次性给予4000u-5000u剂量可以完成常规透析。 LMW Heparin of Hemodialysis Advantages Disadvantages Simple increased direct cost Single IV dose administration risk of interdialytic bleeding No anticoagulant monitoring No need for heparin pumps etc Saves dialysis nurse time Reduced short and long term heparin complications,e.g., thrombocytopenia, osteoporosis No lipid disturbance-possible benefit Less fibrin/clot formation(viz,reuse) 前列环素 前列环素（PGI2）可刺激血小板膜核苷酸环化酶，使血小板 cAMP水平升高，从而起到抗血小板凝