胸痛：心肌梗死？肺栓塞？还是夹层？PPT.ppt

主动脉夹层分型 DeBaKey分类: I型：PAU起源于升主动脉，但夹层达主动脉弓或主动脉弓以远； II型： PAU起源于升主动脉，但夹层仅局限于升主动脉； III型： PAU起源于降主动脉，夹层向PAU远端扩展。 主动脉夹层分型 Stanford分类: A型：只要累及升主动脉者； B型： 仅累及降主动脉者。 主动脉夹层动脉瘤 病例5：高龄女性，反复胸部剧痛 患者女性，84岁。长期高血压病史30余年。 2006年2月冠状动脉造影提示LAD、LCX病变并行支架植入。 入院前10天来反复胸痛，描述为心前区紧缩感，持续7-10分钟，活动及休息时均可发作，含服速效救心丸有效。 入院：2009年2月12日 入院血压175/80mmHg，心肺查体无异常。 反复后背部针刺痛，持续数小时，无反酸、打嗝等。入院前日22时再发胸痛伴后背痛，持续不缓解。 病例5：高龄女性，反复胸部剧痛 入院后出现持续性前胸隐痛，间断出现剧烈前胸、后背痛持续1小时以上，疼痛时多次心电图均无ST-T改变。 心肌标志物： 多次复查心肌酶正常，肌钙蛋白阴性。 心电图： 心电图为窦性心动过缓，无ST-T动态改变。 病例5：高龄女性，反复胸部剧痛 心脏彩超无心梗征象，无右心负荷过重表现。 胸部螺旋CT正常。 血气分析：PH 7.419,PCO2 38.5mmHg,PO2 50mmHg,SO2 86%. D-二聚体0.3mg/L 心电图无SIQIIITIII征。 胸 痛 急性心肌梗死 病例1：持续胸痛伴大汗2小时伴ST段抬高 患者男，70岁。入院当日7时排便后持续性胸骨后压榨样疼痛，伴大汗、胸闷、乏力。休息及含药无效。 病例1：持续胸骨后闷痛2小时伴ST段抬高 发病1小时心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高。 病例1：持续胸骨后闷痛2小时伴ST段抬高 病例1：持续胸痛伴大汗2小时伴ST段抬高 诊断：急性下壁心肌梗死。 发病2小时急诊冠状动脉造影：右冠状动脉中段100%闭塞。TIMI0级。RCA植入1枚支架，前向血流TIMI3级。 第2天CK-MB 138.1U/L。 第3天心脏彩超未发现梗塞灶，心功能正常。 正常冠状动脉影像 急性心肌梗死 冠状动脉支架植入术 病例2：持续胸骨后闷痛2小时伴ST段抬高 患者男，75岁。吸烟30年。 入院前2天活动时胸骨后闷痛，持续30分钟，休息后缓解。 入院当日8：30活动时胸骨后闷痛，含药不缓解。 病例2：持续胸骨后闷痛2小时伴ST段抬高 病例2：持续胸骨后闷痛2小时伴ST段抬高 发病1小时心电图：V1-5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV。 诊断：急性广泛前壁心肌梗死。 发病2小时尿激酶溶栓，溶栓后胸痛缓解，ST段回落。 溶栓的适应证 明确诊断为STEIMI，并符合下列情况： （1）症状出现12h内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV或新出现（可能新出现）的左束支传导阻滞的患者； （2）症状出现12～24h内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。 溶栓治疗的绝对禁忌证 （1）出血性卒中或原因不明的卒中； （2）6个月内的缺血性卒中； （3）中枢神经系统创伤或肿瘤； （4）近期（3周内）的严重创伤、手术、头部损伤； （5）近期（1个月）胃肠道出血； （6）主动脉夹层； （7）出血性疾病； （8）难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）。 溶栓治疗的相对禁忌证 （1）6个月内的短暂性脑缺血发作(TIA)； （2）口服抗凝药物； （3）血压控制不良[收缩压≥180mmHg（或者舒张压≥110mmHg]； （4）感染性心内膜炎； （5）活动性肝肾疾病； （6）心肺复苏无效 . 溶栓治疗的疗效判断 1.溶栓治疗开始后60～90min 内ST段抬高至少降低50%。 2.患者在溶栓治疗后2h内胸痛症状明显缓解，但症状不典型的患者很难判断。 溶栓治疗的疗效判断 3.心肌损伤标志物的峰值前移，CK-MB酶峰提前到发病12～18h内，肌钙蛋白峰值提前到12h内。 4.溶栓治疗后2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。 病例3：阵发性前胸闷痛伴广泛导联ST段下移，硝酸甘油有效 患者男，70岁。长期控制不佳的高血压、糖尿病，7年前CAG示三支病变，植入1枚支架。 入院前10天来胸痛频繁，向后背放射，劳累及休息时均可发作。休息及含服硝酸甘油有效。 心绞痛心电图 病例3：阵发性前胸闷痛伴广泛导联ST段下移，硝酸甘油有效 入院第3天20：20卧床时胸痛，发作时心电图：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4-6