[医药卫生]帕金森病治疗.pptVIP

帕金森病药物治疗 背景 六十年代后期左旋多巴引入PD的治疗 大大改善症状 延长患者寿命，降低死亡率 左旋多巴的远期副作用----运动并发症 运动波动 剂末现象 开关现象 冻结现象 异动症 峰剂量异动症 双相异动症 肌张力障碍 运动并发症的发生率 促使运动并发症发生的因素——来自临床的证据 使用大剂量LD 长期使用LD  导致运动并发症的关键—  纹状体多巴胺受体的脉冲 样刺激 纹状体多巴胺能末梢丧失，使多巴胺贮存、释放调节功能减退 间歇性给予短半衰期的多巴胺能药物 多巴胺 自然 在突触内浓度恒定 对受体的刺激是持续的 生理性的 非自然 在突触内浓度呈脉冲样 受体受到的刺激是间歇性的 非生理性的 运动并发症的对策 寻找交叉点：取得较好疗效又 不引起异动 增加服用次数，每日剂量不变 改用控释剂型 加用其他药物，减少多巴用量 加用COMT-I 问题：在起用LD时是否一开始就给予控释剂型？ 缘由：临床证实：在长期服用LD后出现运动波动， 改用长效的控释剂型可以控制或改善运动波动的症状。 不应一开始就用控释剂型 （Sinemet CR；Madopar HBS） 理由： 1.改用控释剂型,需增加剂量的30%±。 2.没有提供额外的临床改善。 两项前瞻双盲对照研究显示，早期病人单用控释片和普通片在运动并发症的发生及发生时间上没有差异。 何时开始症状治疗？ 在病人发生运动功能障碍时给药。 ? 功能障碍的含义（应个体化 ）： ? 症状影响的是优势手还是非优势手 ? 症状影响就业或工作能力 ? 少动症状显著、步态障碍、姿势障碍者 ? 病人和医生的治疗哲学 问题：早期PD病人在出现功能损害需症状治疗是首选： 1. LD? 2.多巴胺受体激动剂? 激动剂优点 直接作用于受体 循环中的血浆氨基酸不与激动剂竞争性吸收，及转运到脑内。 上市的激动剂半衰期长，提供持续性刺激(LDt1/2=1-3h，溴隐亭 4－8h) 不进行氧化代谢，不产生自由基 目前推荐在临床诊为 PD 后首先使用激动剂 溴隐亭 ? 第一个多巴胺激动剂，是麦角衍生物 ? 作用于D2受体，对D1受体也有微弱作用 ? 临床研究显示，作为LD辅助用药可以改善晚期PD患者运动功能障碍，减少异动症和运动波动。 溴隐亭 ? 一项研究显示，溴隐亭等药治疗在最初6个月内疗效与LD相当，此后疗效低于LD ? 培高利特 ? D1和D2受体激动剂临床研究显示，单药治疗可以明显改善临床症状 培高利特 可以减少并发症的发生。 一项研 究显示，运动并发症发生率： 培高利特组治疗一年后为6.1%， 3年后为16.3% LD组治疗一年后为18.5%，3年后为32.9% Ropinirole Ropinirole起始治疗者不管是否加用LD，异动症的发生率（20%）明显低于LD（45%）起始治疗者。 单用Ropinirole者异动症的发生率（5%）明显低于单用LD组（36%） Pramipexole 非麦角类D2和D3受体激素 一项对比研究（2年，双盲随机） Pramipexole组最终平均剂量2.78mg/d 48%加用开放性LD剂量264mg/d LD组 平均剂量509mg/d （36%加用开放性LD） 试验终点时运动波动发生率 Pramipexole组 28% LD组 51% 试验终点时异动症发生率 Pramipexole组 10% LD组 31% DR激动剂减少并发症的机制 长效的激动剂提供了持续的多巴胺能刺激 长效的激动剂如溴隐亭、ropinirole减少运动并发症的发生率 间歇给予短效激动剂如quinpirole或CY208能迅速引起异动症与LD类似 短效激动剂持续给药时运动并发症减少 DR激动剂的副作用 近期副作用---与LD相似 恶心、呕吐，直立性低血压和精神症状，起始用药时出现，数天至数周后逐渐消失。 近期副作用的处理 ? 胃肠道----吗丁啉 ? 直立性低血压----米多君，缓慢改变体位 ? 精神症状----抗精神病药 DR激动剂罕见的副作用 红斑性肢痛症，肺和腹