大学本科教学-第8版肝硬化1.pptVIP

预后 1. 酒精性 循环障碍 肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好 胆汁性 2. Child-Pugh分级： A级最好 C级最差 3. 死亡原因: 肝性脑病、上消化道出血 感染、肝肾综合症 预防 脾静脉回流受阻---淤血性肿大---脾纤维组织增生 肠道抗原物质进入脾---单核巨噬细胞增生---脾亢、脾大 脾功能亢进---外周血三系减少---贫血、出血、感染 门脉高压--脾大及脾亢 Complication Upper gastrointestinal bleeding 最常见 突发大量呕血、黑便，失血性休克 食管胃底静脉曲张破裂、消化性溃疡、门脉高压性胃病 内镜 Complication 胆石症 胆汁酸减少 库普弗细胞减少，细胞免疫功能低下，胆道感染 慢性溶血，胆红素产生过多 雌激素增加，抵抗CCK作用，胆囊收缩无力 Complication 感染 机制：肠道细菌移位及进入血循环；肝本身是免疫器官；脾功能亢进；糖代谢异常及糖尿病 自发性腹膜炎 胆道感染 肺部、肠道、尿路感染 Complication 门静脉血栓形成或海绵样变 门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、脾静脉 剧烈腹痛、腹胀、血便、休克，脾脏迅速增大和腹水迅速增加。 门静脉海绵样变：门静脉周围形成细小迂曲的血管；门静脉炎，肝门周围纤维组织炎，血栓形成，肿瘤侵犯等有关。 Complication 肝性脑病：最严重并发症，最常见死因 原发性肝癌：肝肿大、血性腹水、血AFP升高、CT 电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症，低钾、低氯、代谢性碱中毒 Complication 肝肺综合征 三联征：严重肝病、肺血管扩张、动脉血氧合功能障碍 肝硬化伴呼吸困难、发绀、杵状指 PaO2＜10KPa CT血管造影可显示肺内血管扩张 Complication 肝肾综合征： 定义：严重肝功能受损时，无病理解剖依据的肾衰竭 特征：严重的肝病，自发性少尿或无尿，进行性氮质血症，稀释性低血钠和低尿钠。肾脏无严重病理改变 诱因：大量放腹水、上消化道出血、感染 诊断标准：肝硬化合并腹水；急进型血肌酐：＞2倍/2周或＞226μmol/L，缓进型血肌酐＞133μmol/L；停用利尿剂＞2天并白蛋白扩容，血肌酐没有改善；近期无使用肾毒性药物或扩血管药物；排除肾实质性疾病。 治疗：去除诱因、控制输液量、扩容+利尿、特立加压素、扩容+奥曲肽、肝移植 实验室检查和其他检查 血常规：代偿期基本正常；失代偿期出现贫血，脾亢时三系减少。 尿常规：基本正常，黄疸时出现胆红素。 粪常规：隐血阳性。 实验室检查和其他检查 肝功能： 血清酶学：ALT、AST、GGT、ALP升高。 蛋白代谢：白蛋白下降、白球比例倒置，蛋白电泳以γ球蛋白升高为主。 凝血功能：PT延长，不能为注射维生素k纠正。 胆红素代谢：胆红素升高，结合与非结合胆红素均升高。 其他：肝纤维化指标升高、胆固醇下降 血清免疫学检查： 乙丙病毒血清学 甲胎蛋白 自身免疫血清学 影像学 X线：造影—食管胃底静脉曲张 B超：能发现肝硬化，但不能作为依据；腹水；门脉高压，门静脉主干＞13mm，脾静脉＞8mm CT和MRI：肝硬化、肝癌 Endoscopy：the cause of bleeding 实验室检查和其他检查 肝穿刺活检 腹腔镜 腹水：腹水常规、病理、ADA、LDH、蛋白、细菌性培养。漏出性；合并腹水感染—渗漏之间；肝癌—渗出性。 门静脉压力测定：肝静脉压力梯度，反映门静脉压力，＞10mmHg，为门脉高压。 实验室检查和其他检查 实验室检查和其他检查 1 正常、2 慢性肝炎、3 肝硬化 实验室检查和其他检查 实验室检查和其他检查 实验室检查和其他检查 实验室检查和其他检查 实验室检查和其他检查 实验室检查和其他检查 实验室检查和其他检查 Diagnosis 病毒性肝炎病史，长期饮酒史 肝功能减退和门脉高压的表现 肝功能试验：白蛋白下降，胆红素升高，凝血时间延长 B超或CT提示肝硬化，内镜提示食管胃底静脉曲张 肝活检见假小叶—金标准 Child-pugh分级 项 目 分 数 1 2 3 肝性脑病 无 Ⅰ-Ⅱ Ⅲ-Ⅳ 腹水 无 易消退 难消退 胆红素 ＜34 34-51 ＞51 白蛋白 ＞35 28-35 ＜28 PT ≤14 15-17 ≥18 根据5项的总分判断分级：A级≤6分，B级7~9分，C级≥10分 鉴别诊断 与表现为肝大疾病的鉴别：如慢性肝炎、原发性肝癌、血吸血病、代谢病等。 与引起腹水和腹部胀大的疾病鉴别：如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎。 肝硬化并发症的鉴别诊断 上消化道出血：消化性溃疡、糜烂性胃炎、胃癌等 肝性脑病：低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等 肝肾综合征：慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等 Treatment 无特效