肺移植患者的麻醉处理（55页）.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 从理论上讲二氧化碳蓄积可增加交感神经系统的敏感性，使循环系统的危险性增加 但我院患者在二氧化碳蓄积时，其循环功能尚能维持血压，说明对二氧化碳蓄积有较好的耐受，这为我们在麻醉管理上提供了有利的一面 但所有患者对缺氧的耐受性差，一旦缺氧情况急速恶化 适时体外循环支持为良好的策略之一 适时体外循环支持 通气参数的调节 如果存在限制性肺疾患，用PEEP并降低潮气量到6ml/kg 增加吸气气流速率（I:E1:3） 降低呼吸频率（6-10次/min） 允许性高碳酸血症，可允许PaCO2高到临床可接受范围内 用压力控制模式通气 用全凭静脉麻醉 雾化吸入前列环素，无效时再吸入NO 注意避免动态过度肺膨胀 严重的气道阻塞（哮喘、囊性纤维化、肺气肿）增加肺过度充气的危险或直接机械通气时产生“气体活阀作用”（只进不出），过度气可引起残余PEEP，即所谓“自动PEEP”或“内源性PEEP” 自动PEEP引起肺过度充气，降低静脉回流，直接压迫心脏，引起循环功能衰竭 必要时脱开连接呼吸机接口排气、解除对心脏的压迫 肺切除、移植肺中潜在呼吸循环衰竭的危险 手术操作 心肺功能干扰大 单肺通气 气道阻力↑ 肺内压↑ BP↓ 肺动脉压力升高 右心负荷增加 回心血量↓ V/Q更失衡 缺氧加剧 右心衰 左心衰 肺动脉阻断 是否需要体外循环(CPB) 预阻断肺动脉，观察SpO2、IBP、PAP，CCO及SvO2及经食道超声心脏图像的变化5min 如能耐受则结扎肺动脉，然后分离肺静脉和主要支气管分支，切除病肺后开始移植 如阻断后不能耐受，应在CPB下进行肺移植 约30%需采用体外循环 在体外循环病例中33%是因肺动脉高压的原因在术前预期采用体外循环，66%是因为术中血流动力学不稳定或气体交换不正常而需采用的 体外循环降低右心后负荷，降低右心衰竭的可能 体外循环(CPB) 肺动脉阻断后的三种情况 肺动脉压力无明显变化 外科手术继续（罕见） 2. 肺动脉压升高，体循环压力在血管活性药物支持下尚能稳定，无严重缺氧。应用扩血管药物药（如吸入NO或PGI2、PGE1 iv）+正性肌力药（如米力农、或多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素） 外科手术继续 3. 经2处理体循环压力无法维持，或出现严重缺氧和/或高碳酸血症 CPB 被迫紧急CPB后问题 主动体外循环从容进行，体外循环模式 1、传统CPB：非肝素涂抹，全量肝素 2、ECMO：肝素涂抹材料，全身炎性反应轻 3、Nova Lung：股V-股A氧合，自身心脏泵血（无需血泵），更轻便（国内尚未开展） 体外循环的启用时间 术前：呼吸功能衰竭，等待移植术，宜选用ECMO或Nova-lung 术中：计划短时间可用传统体外循环，长时间宜选用ECMO 术后：移植肺功能不全或急性排异/缺血再灌注损伤宜选用ECMO或Nova-lung 六、新肺再灌注通气后缺血再灌注损伤的防治 供体肺植入后，在开放肺动脉前静脉注射甲基强的松龙500mg，然后移去阻断钳，逐渐轻轻地扩张肺 用空气小VT开始膨肺逐渐增加，避免高氧损伤 迅速稳定循环功能，避免血压降低 预先防备:当供体肺被植入后开放时由于供体肺内缺血再灌注损伤物质及PGE1进入循环可引起血压一过性明显下降 补充容量和升压药（苯肾上腺素及去甲肾上腺素等） 移植肺的早期失功能 在双肺移植中，当第2个肺开始移植时，肺动脉的阻断势必导致全部心排血量要灌注到刚刚移植后的第1个肺中 移植肺功能不全相关的肺毛细血管通透性增加和肺动脉高压可引起肺水肿 在这种情况下，适时应用体外循环较试图去避免缺氧发生 体外循环是更为谨慎、有价值的选择 初级阶段的选择 肺移植受体肺高压的特点 一般都有、程度不同 一种突然的急性反应（如一侧肺动脉阻断）造成动力性肺血管阻力增加、右心室负荷增加也是主要成分 术中增加肺动脉高压的因素甚多，如缩血管药物、高碳酸血症、酸中毒、激动或疼痛等 急性肺血管阻力增加 肺动脉高压 右心室功能衰竭 治疗的目的 手段：扩张肺血管 肺动脉高压的治疗 扩血管药物 NO吸入 前列环素吸入 肺血管扩张 肺动脉高压 肺血管阻力下降 右心衰竭 左心回血↓ 左心CO ↓ 低血压 左心衰竭 肺动脉压力下降 硝酸盐类药物 米力农类 前列腺素E1 α受体阻断药 体循环血管扩张 右心负荷减轻 左心功能改善 肺动脉高压治疗的用药中权衡利弊 血管扩张 肺动脉压力下降 右心室后负荷下降 左心室前负荷增加 左心室心排血量增加 血压升高