急性呼吸窘迫综合征诊治和争论（ARDS）教材教学课件.ppt

吸气P-V曲线与呼气P-V曲线比较有明显差别，吸气相时输送的肺容量到呼气相结束均没有恢复。 吸气和呼气曲线间这种滞后现象（hysteresis）和未恢复容量最可能是由于膺象（artifacts），随着测定过程的延长，气道开口处测出的容量比呼吸系统实际容量降低更趋明显。 一般认为：恒定低流量(50ml/秒，即3L/分)法测定P-V曲线过程常约为35秒，较为理想。 P-V曲线的生理学意义 P cmH2O V V P P-V曲线的描记方法—大注射器法 P cmH2O V V P 缺点 测定时需将患者断离通气机，故有发生低氧血症的危险 P-V曲线的描记方法—大注射器法 V P delta P VT 0 P1 P2 P3 P F 呼气闭合 吸气闭合 Ppl PEEPi VT = 驱动压力 (delta P) t P-V曲线的描记方法—闭合压力法 V P Ppl-PEEPi VT 0 P1 P2 P3 P F 呼气闭合 吸气闭合 Ppl PEEPi VT 缺点 绘出所有点需15 min P-V曲线的描记方法—闭合压力法 通气机记录的PV环 (恒定流量 10 L/min) P-V曲线的描记方法—恒定流量法 P-V曲线的描记方法—拐点测定 为了准确测定，不管哪种方法，测定P-V曲线时均需避免患者的主动呼吸而用肌松剂。均需从FRC位开始测定，即在完全呼气和PEEP=0的情况下开始测定。为了达到测定时的静态，容量法和压力法测出的都是一些“点”，将这些“点”连成曲线时难免会有误差，而低恒定流量法可直接描出P-V曲线，误差较小。 P-V曲线的描记方法 自主呼吸患者并不常规测定顺应性或描记P-V曲线，但在因急性呼吸衰竭而机械通气的患者则是经常监测和十分有用的。Bone发现，从P-V曲线测定所获得的资料，对25例需要辅助机械通气患者中的22例的医疗处理发挥作用。事实上，在他们用其他诊断方法发现异常之前，P-V曲线则已检出异常。 P-V曲线的临床应用 1998年，Amato等报道一组根据P-V曲线的测定来设置和调节通气机参数救治ARDS患者的结果，加用等于或略高于低拐点的PEEP以保持呼气时肺泡的开放，保持潮气量或吸气压于低-高拐点之间，结果该组患者的死亡率为38%，而应用常规方法机械通气的对照组的死亡率为71%。 P-V曲线的临床应用 究竟是用吸气还是用呼气P-V曲线来指导设置或调整机械通气参数较好 机械通气设置的PEEP应高于、等于或略低于低拐点？如果没有低拐点，是否需加用PEEP？此时若加用PEEP是有利还是有弊 在常规描记的P-V曲线中如何评价胸壁顺应性的影响 UIP意味着什么 按照P-V曲线设置参数的机械通气是否能提高ARDS患者生存率 争论 开放 闭合压 压力 容积 PEEP PIP 潮气量 P-V环的描记及PEEP和PIP的选择 研究表明，PV曲线的LIP和UIP可受异常的胸壁顺应性所影响，对呼吸力学总的测定并不能代表各肺区带的改变。 在描绘这些曲线时，还要考虑PEEP（内源性或外源性PEEP）产生的容量，若不考虑这些因素，可以导致错误的结论。 随着病情的变化，P-V曲线的形态也可以改变，因此应反复的测定。 P-V曲线的描绘和指导机械通气的应用有其局限性，只能供参考。 P-V曲线的局限性 评价危重患者应用PEEP的生理学作用时，存在大量的矛盾结果。很少有严格对照的研究检查PEEP对临床后果的影响。 Rouby等指出（Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1182~1186）自60年代后期开始应用PEEP，发表论文9000多篇，至今意见不一。 “最佳PEEP”的试验 为了决定什么水平的PEEP是最有利的，应该进行系统的评估──PEEP“试验” 。 在试验期间，PEEP应该是唯一的变量。体位，镇静剂，FiO2，潮气量或压力和所有其它呼吸机参数保持在固定的安全水平。输注的液体，增强心肌收缩药和血管活性药物也应维持在恒定水平。 试验应从疾病所处阶段，判断可能适合的最低PEEP开始，选择的FiO2尽可能接近完成试验后要选用的PEEP时的FiO2。 开始PEEP试验前，吸净气道内分泌物，让患者俯卧或侧卧位。在适当镇静后开始试验，每10~20分钟增加PEEP2~3 cmH2O，直至达规定的上限(如15~20cmH2O)或见到明显的好处或害处为止。 “最佳PEEP”的试验 试 验 技 术 在每一PEEP水平，应测定气道压、呼吸系统顺应性、氧饱和度、血压、心率和呼吸频率，如有可能应测定心输出量和/或SvO2。 每次间隔的时间应该准确(如果检查动脉血气，PEEP水平的定时改变不应该因为上