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第三节 房性心律失常 房性早搏 一、心电图特点 1. 提前发生的P波，形态与窦性不同； 2. QRS形态与窦性时相同（无室内差异性传导时）； 3. 不完全性代偿间歇。 过早搏动临床表现 、二、早搏可无症状，也可有心悸或心跳暂停感。频发早搏使心排血量降低时引起乏力、头晕及胸闷，并可使原有的心绞痛或心力衰竭加重。 三、体征：体检可发现在基本心律间夹有提前搏动，其后有一较长间歇。房性早搏的心音和基本心律类似。房性早搏的第一心音多增强或减轻，第二心音可听不到，早搏引起的桡动脉搏动较弱或扪不到，形成漏脉，这是心室充盈和搏血量少的结果。早搏呈二联或三联律时，可听到每2或3次心搏后有一次间歇。早搏插入在两个基本心搏之间，称插入性早搏，听诊可为连接三次较基本心搏为快的心搏。 四、临床意义 多半发生于病理状态，但一般无需特殊治疗。 房性二联律　 房性心动过速 一、自律性房性心动过速 1. 心电图特点：①心房率150～200bpm；②P波形态与窦性不同；③常伴有二度房室传导阻滞；④P波之间等电位线仍然存在；⑤刺激迷走神经不能终止；⑥发作开始心率逐渐加速。 紊乱性房性心动过速 P‘波形态与窦性P波不同，心率常在100-150次/分之间。 P波形态各异，P- P、 P-R不等者称为多形性或紊乱性房性心动过速，常见于有严重肺动脉疾患的病人。 房性心动过速 2. 治疗 洋地黄中毒引起者：停用洋地黄，补钾，可选利多卡因、苯妥因钠及普奈洛尔等。 非洋地黄引起者：减慢心室率；可用IC类或Ⅲ类抗心律失常药物转复心律； 药物治疗无效者，可考虑射频消融。 二、折返性房性心动过速 较为少见，治疗同阵发性室上速。 三、紊乱性房性心动过速 常发生于慢阻肺或心衰患者，也可见于洋地黄中毒。 心房扑动 心房波动规则，P波消失，代之以“F”波； F波在II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差不超过0.02s； F波频率每分钟250－350次，房室传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。 心房扑动 一、病因 阵发性可见于正常人，持续性者见于多种心肺疾病。 二、临床表现 三、治疗 1. 原发病治疗； 2. 电复律或超速起搏； 3. 控制心室率：β受体阻滞剂、钙拮抗剂或洋地黄； 4. 药物复律：注意复律前应用药物减慢心室率。常用药物有ⅠA、ⅠC和Ⅲ类。 5. 射频消融：适用于顽固性者。 心房颤动 P波消失，代之以“f”波； f波在V1和II导联较易识别，f波频率在350-600bpm ，RR间期绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等。 心房颤动 一、病因 阵发性、持续性、孤立性。 二、临床表现 1. 症状与心室率快慢有关； 2. 体征：第一心音强弱不等、心室率不规则、脉膊短绌； 3. 房颤患者心室率变规则的可能情况：恢复窦性心律；房速；房扑并有固定房室传导比例；交界性心动过速或室速；如心室率极慢并规则，可能是完全性房室传导阻滞。 心房颤动 四、治疗 1. 复律：① 患者选择，需综合考虑：房颤持续时间；心房大小；病因。禁忌症：病因未除、心房大、房颤持续时间1年、SSS无起搏器保护。② 复律前的准备：经食管超声心动图确定有无附壁血栓；华法令：前三后四，INR控制在2.0～3.0；肝素：紧急复律时可以应用。③ 电复律：电转复推荐使用200 J或者更高；危险主要是栓塞和心律失常。④ 药物复律：奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、胺碘酮。 2. 窦性心律的维持：上述复律药物亦可用于窦性心律的维持。 3. 控制心室率① 通常情况下，当静息时心室率在60-80 bpm，中量运动时90-115 bpm即被认为是心率已经得到控制；② 常用药物有：β-受体阻断剂、洋地黄、钙通道拮抗剂、胺碘酮；③ AFFIRM试验结果提示，控制心室率可能比转复窦性心律对患者更有益处。 4. 预防血栓栓塞① 除60岁的孤立性房颤外，其他都需抗凝治疗；② 华法令：安全有效，使INR保持在2.0～3.0；③ 阿斯匹林：不能耐受华法令的可给阿斯匹林300mg/天。 第四节 房室交界区性心律失常 房室交界区性期前收缩 一、心电图特点 1. 提前出现QRS及逆行P波，逆行P波可位于QRS之前，之中或之后； 2. QRS形态正常。 二、临床意义： 多无需治疗。 房室交界区逸搏与心律 起搏点在房室结，下传心室同时逆传心房，P波在II、III、avF导联常倒置，可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能跟随在QRS波之后（如下图），QRS波与窦性心律时相似。结性心律的频率通常在40-55bpm； 二、临床意义：一般无需治疗。伴晕厥时起搏器治疗。 非阵发性房室交界区性心动过速 一、心电图特点 1. 逐渐开始，逐渐中止； 2. 心室率70～150bpm； 3. QRS波群形态正常。 二、临床意义 主要针