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2005-9-26 妊娠期多器官功能障碍综合症 * * 妊娠期多器官功能障碍综合征 狄 文 教授 上海第二医科大学附属仁济医院 多器官功能障碍综合征 多器官功能障碍综合征主要是指患者在严重的创伤、感染、休克、病理产科等原发病发生24小时后，同时或序贯发生两个或两个以上重要器官的功能障碍的临床综合症。 病死率达40%~100% 。 MODS临床特点 发病前机体原来的器官系统基本健康 原发疾病发生与MODS?发生常间隔一段时间（24小时） 受损器官可远离原发病的部位 早期发生的器官功能不全属可逆性 晚期发生的器官衰竭有高死亡率 MODS命名 1973年Tilney “序贯性系统器官衰竭”； 1976年Border“多系统器官衰竭” 1991年美国胸科医师协会（ACCP）和美国危重病急救医学学会（SCCM）联合在芝加哥召开讨论会，提出将MSOF改为MODS。 MODS常见病因 全身性感染 严重组织损伤 严重休克 心跳呼吸骤停复苏后 妊娠期发生MODS的原因 血液高凝 肝脏负担加重 心脏负担加重 感染诱发因素多 出血机会多 妊娠期发生MODS的常见疾病 重度妊娠期高血压疾病 产科出血 严重感染 妊娠期心衰 妊娠期肝功能衰竭 羊水栓塞 临床分型-单相（速发）型 单相型MODS发病迅速 多在病因侵袭几天内发病 常是多个器官系统的功能同时受损 病人常在短时间内恢复或死亡 MODS的诊断标准 器官 MOI MOF 出血量 100ml/d 100ml/d 肠运动 肠胀气肠鸣音单音减弱 麻痹性肠梗阻 血小板 50-80×109/L 50×109/L PT和PTT 延长25% DIC D-二聚体 75-2000μg/L 2000μg/L 中枢神经系统 意识混乱，定向力障碍 昏迷 血糖 5.6-7.5mmol/L 7.5mmol/L 血钠 145-155mmol/L 155mmol/L 渗透压 310-30mOsm/L 330mOsm/L MODS分期 器官系统 1期 2期 3期 4期 一般表现 无明显体征 病情相对稳定 明显不稳定 终末期表现 心血管 补液需求量增大 高排容量依赖 休克，心输出量减、水肿 心肌收缩力下降， 容超负荷 呼吸 轻度呼吸性酸中毒 呼吸增快，低碳酸血、缺氧 严重缺氧 高碳酸血症 气压伤 肾 反应受限 尿量固定，轻度氮质症 氮质血症 少尿 代谢 胰岛素需要量增加 严重分解代谢 代谢性酸中毒，高血症 严重酸中毒耗氧量 肝 实验室黄疸 临床黄疸 肝性脑病 血液 血小板减少，WBC增或减少 凝血障碍 幼稚细胞 凝血障碍 神经系统 精神恍惚 变化不定 有一定反应 昏迷 多器官功能衰竭死亡率与累及脏器的关系 累及脏器数 死亡率（％） 0 3 1 30 2 50-60 3 72-100 4 85-100 5 100 MODS处理原则 祛除病因，控制感染 有效地抗体克 改善微循环，重视营养支持 维持机体内环境平衡 增强免疫力，防止并发症 改善心脏功能和血液循环 严密监测心功能及其前、后负荷和有效血容量确定输液量、输液速度 晶体与胶体、糖液与盐水、等渗与高渗液的科学分配 血管活性药合理搭配 改善心脏功能和血液循环 在扩容基础上联合使用多巴胺、多巴酚丁胺和酚妥拉明加硝酸甘油、消心痛或硝普钠 对血压很低患者加用阿拉明 老年患者宜加硝酸甘油等扩冠药 改善心脏功能和血液循环 血管扩张剂使用有利于减轻心脏前、后负荷，增大脉压差，促使微血管管壁粘附白细胞脱落，疏通微循环 洋地黄和中药人参、黄氏等具有强心补气功效 纳洛酮对各类休克均有效，尤其感染性休克更需使用 改善心脏功能和血液循环 白蛋白、新鲜血浆应用 补充血容量有利于增加心搏量 维持血压胶体渗透压 防止肺间质和肺泡水肿 增加免疫功能可裨益 全血的使用宜控制，血球压积在40%以下为好。 加强呼吸支持 肺是敏感器官 ALI、ARDS时肺泡表面活性物质破坏 肺血管阻力增加，肺动脉高压，肺顺应性下降，导致PaO2降低 随着病程迁延、炎性细胞浸润和纤维化形成 加强呼吸支持 呼吸机辅助呼吸应尽早使用，PEEP是较理想模式 注意对心脏、血管、淋巴系的影响 压力宜渐升缓降。一般不宜超过15cmH20。 潮气量宜小防止气压伤和肺部细菌和其他病原体向血液扩散 吸氧浓度不宜超过60％，否则可发生氧中毒和肺损害 加强呼吸支持 供氧维持一定PaO2水平，而PaCO2可以偏高 所谓“允许性高碳酸血症” 加强气道湿化和肺胞灌洗是清除呼吸道分泌物，防治肺部感染，保护支气