(精编)【医学课件】 医院评审中的医院感染管理与持续改进.pptVIP

4-20-3-2(★) C：1、有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实 2、有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施 4、手术部位感染(％)按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪 A：1、对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效，有持续改进案例 4-20-3-3 C：4、按要求上报医院感染暴发事件，总结记录规范 B：3、有医院感染暴发报告的信息核查机制，对医院感染变化进行分析，提出预警，并对存在问题提出改进措施 A：1、有信息化的医院感染暴发预警系统 医院评审中的医院感染管理与持续改进 江苏省人民医院 张苏明 医院感染管理是医院医疗质量与患者安全管理的重要组成部分，医院应将感染控制活动，贯穿于医院为患者提供诊疗服务的全过程。 医院感染管理评审检查的目标 根据评价标准： 确定医院在感染管理工作中的优势项目或亮点 发现医院在感染管理中存在的薄弱环节，并确定其感染暴发风险及其对医疗质量和医疗安全的影响 提出今后的改进措施与建议 医院评审参与者 医院分管感染管理工作的领导 医院感染管理部门专职人员 护理部副主任 重点部门负责人 临床药师 从事微生物检测的检验科工作人员 负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理的人员 后勤部门人员（负责医院改扩建、医疗用品采购等） 医院感染管理评审内容 涉及医院感染管理内容的主要章节： 第三章 患者安全 3-4 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 第四章 医疗安全与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 4-5-8 对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南(试行)》的要求，建立符合规范的新生儿病室 九、重症医学科管理与持续改进 4-9-1 重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求(★) 4-9-4 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行 十、感染性疾病管理与持续改进 4-10-1 执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施预防和控制传染病的传播和医源性感染 4-10-3 根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物 十六、临床检验管理持续改进 4-16-2 有实验室安全流程、制度和相应标准操作流程，遵照实施并记录。 二十、医院感染管理与持续改进 ☆ 医院感染管理组织 ☆ 规章制度及其相应的工作流程、 标准操作程序 ☆ 相关知识培训 ☆ 重点部门、重点部位医院感染预 防干预措施的落实 ☆ 医院感染监测 核心条款四项 第六节 医院感染控制质量监测指标 呼吸机相关肺炎发病率 血管导管相关血流感染发病率 留置导尿管相关泌尿系感染发病率 不同感染风险指数手术部位感染发病率 第三节 单病种质量指标 （七）围术期预防感染 围术期预防性抗菌药物使用 手术野皮肤准备 第四节 ICU质量监测标准 VAP的预防率、发病率 血管导管相关血流感染发病率 留置导尿管相关泌尿系感染发病率 外科手术部位感染预防与控制技术指南 导管相关血流感染预防与控制技术指南 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南 医院感染管理评审要点 评审内容修订依据： ☆ 卫生部及我省医院感染管理相关法规文件 ☆ 目前我省医院感染管理工作实际状况 ☆ 具有导向性 ☆ C-合格 B-良好 A-优秀 医院感染管理评审要点 评审思路： ☆ 循证医学证据 ☆ 体现持续质量改进 评审方法 ☆ 多专业参与 ☆ 系统追踪 ☆ 查阅文件、资料 ☆ 现场查看 ☆ 访谈 3-4 执行手卫生规范落实医院感染控制的基本要求 3-4-1-1 A：医院全员手卫生依从性≥95％ 3-4-2-1 C：手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100％ B：医务人员洗手正确率≥9 0％ 4-20-4-1 C：医务人员手卫生知识知晓率100％ 4-5 住院诊疗管理与持续改进 4-5-8-1 C：1、新生儿室建筑布局符合医院感染防控要求，设有隔离间、配奶间、沐浴