胸部损伤病人的护理5 ppt课件精品.ppt

第三节、胸部损伤病人的护理 【护理评估】 1．健康史 有胸部损伤史，如平时由暴力挤 压或钝器打击胸部，战时由火器弹片 等穿透胸壁； 或有气管外科或肺切除等手术史。 * 2．身体状况 有气急、呼吸困难、缺氧感觉、皮 下气肿等症状。 检查包括皮肤及口唇有无紫绀、皮 下气肿的捻发感、肋骨骨折压痛点、 胸部挤压痛、反常呼吸运动、气管移 位情况、呼吸音减弱或消失等。 * 3．辅助检查 X线片示肺压缩、纵隔移位、胸膜 腔积气、胸膜腔积液等； 必要时配合医师进行胸膜腔穿刺。 * 【护理诊断／问题】 1．气体交换受损 与损伤性气胸、血胸使肺组织萎 陷，或多根多处肋骨骨折引起反常呼 吸运动等因素有关。 依 据 ： ① 口唇紫绀； ② 呼吸困难。 * 2．心输出量减少 与损伤性气胸(开放性或张力性气 胸)、血胸等有关，因纵隔移位、大 血管扭曲、静脉血液回流障碍所致。 依 据： ① 呼吸困难； ② 血压降低。 * 3．体液不足 4．清理呼吸道无效 与损伤性血胸有关。 依 据： 与局部疼痛不敢咳嗽等因素有关。 依 据： ① 口渴、尿少； ② 血压降低。 ①咳嗽无力； ②胸部干、湿哕音。 * 5．潜在并发症 6．焦虑或恐惧 肺炎、脓胸，与胸部损伤有关。 与下列因素有关： ① 胸部损伤引起气急、大出血； ② 惧怕手术。 依 据： ① 心情紧张、烦躁； ② 忧虑不安。 * 【预期目标】 ① 呼吸道保持通畅； ② 得到氧气充分供给； ③ 呼吸及循环功能维持正常； ④ 并发症得到及时发现和治疗； ⑤ 情绪保持安定，焦虑减轻。 * 【护理措施】 1．急救处理 (1) 多根多处肋骨骨折 现场急救先用厚敷料垫覆盖胸壁软化 区，然后用绷带加压包扎固定，以减轻 局部的反常呼吸运动。 * (2) 开放性气胸 立即用凡士林纱布加厚敷料(现场 可用毛巾、布料等)于呼气末封闭伤 口，牢固包扎，务使不漏气。 然后应用止痛剂预防休克。并尽快 送到有条件的医院治疗。 * (3) 张力性气胸 用粗针头经伤侧锁骨中线第2肋间刺入胸膜 腔，抽气减压。 为保证安全护送可在针尾缚一橡皮指套， 末端剪开lcm的小口，使气体只能排出，而不 能进入胸膜腔，并用血管钳将针头固定于胸壁。 此外，胸壁有活瓣样伤口者，应封闭伤口。 应用止痛剂预防休克。 并尽快送到有条件的医院治疗。 * 2．病情观察 ① 严重胸部损伤可引起呼吸和循环功能的 严重紊乱。 ② 因此，严密观察生命体征及病情变化十 分重要。 ③ 如病人出现烦躁、口渴、面色苍白、呼 吸短促、脉搏快弱、血压下降等，应考虑病 人已进入休克状态，应针对导致休克的原因 加强护理。 * ④ 如为出血性休克，应在中心静脉压(CVP) 及肺动脉楔压(PAWP)监测下，迅速补充血容量。 ⑤ 如为开放性或张力性气胸，经急救处理后 作闭式胸膜腔引流术，以解除对呼吸及循环功 能的干扰。 ⑥ 如经上述措施处理后，病情仍不见好转， 血压持续下降，病人呼吸困难加重，应考虑胸 膜腔内有进行性出血，肺、支气管和血管有严 重损伤，应迅速做好剖胸手术的准备工作。 * 对于胸部损伤，尤其是胸部穿透伤引 起血胸的病人，出现寒战、高热、头晕、 头痛等全身中毒症状； 化验检查白细胞计数增高； 胸膜腔穿刺抽出血性混浊液体； 提示血胸已继发感染，形成脓胸，应 按脓胸处理，并作好术前准备。 * 3．保持呼吸道通畅 采取以下措施： ① 吸氧； ② 鼓励和协助病人有效的咳嗽和排痰； ③ 及时清除口腔、上呼吸道异物，吸出支气 管内血液及分泌物，以防窒息； ④ 准备物品，协助医生完成损伤性气胸、血 晌的闭式胸膜腔引流术，改善通气和换气功能。 * 4．心理护理 5．康复指导 护理病人应耐心、细致、周到，充分理 解病人的焦虑心情，鼓励病人对治疗充满信 心，加强医、护、病人之问的合作，使病人 乐于接受治疗和手术。 指导病人进行有效呼吸和咳痰，使病人了 解有痰必须咳出的重要性和有效的咳痰方法。 * 讨论题： 闭式胸膜腔引流期间应注意观察水柱随呼吸波动的幅度。若观察水柱无波动，病人气促胸闷表示什么？应如何处理？若玻璃管水柱无波动，但病人无自觉不适，表示什么？如何处理？ 在搬动病人或病人下床活动时，应注意什么？ 水封瓶应多少时间更换液体一次，更换时应注意什么？ 水封瓶破裂或连接部位脱落怎么办？ 若引流管自胸壁伤口脱出怎么办？ * 三种气胸的鉴别比较 Ａ.闭合性气胸　　　　Ｂ.开放性气胸　　　　Ｃ.张力性气胸 特点　空气 “不进不出”