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产科病理妊娠 第一节 早 产 【定义】 妊娠满28周至不足妊娠37周间分娩称为早产。 【分类】 ’ 早产分为自发性和医源性两种。 1．自发性早产包括未足月分娩发作和未足月胎膜早破。 2．医源性早产为医源性或复杂的病理产科因素使孕母和胎儿处于不利情况造成。 【诊断要点】 1．早产临产建议的诊断指标包括妊娠28周或以上但小于37周规律的子宫收缩（每20分钟4次或60分钟8次）伴有宫颈的改变（宫颈缩短在80%以上或官颈扩张）。 2．早产的预测方法 (1)超声检测官颈长度及宫颈内口有无开大。首选经阴道超声，在可疑前置胎盘和胎膜早破或生殖道感染时宜选择经会阴或经腹测量。宫颈长度大于30mm是排除早产发生较可靠的指标。漏斗状宫颈伴有宫颈长度缩短有意义。 (2)阴道后穹隆分泌物胎儿纤维连接蛋白原(fFN)检测，fFN阴性者发生早 产的风险降低。 l周内不分娩的阴性预测值为98%，2周内不发生分娩的阴性 预测值为950-/00 fFN检测前不宜行阴道检查及阴道超声检测，24小时内禁止性生活。(在未引进胎儿纤维连接蛋白原(fFN)检测前不能应用)。 (3)超声与fFN联合应用：二者均阴性可排除早产。 【病因分析】 1．B型超声检查除外胎儿畸形及死胎，确定胎儿数目并评价胎儿的存活性，明确胎儿先露部，了解胎儿宫内生长情况、胎盘及血流情况，估计羊水量，测量宫颈长度及宫颈内口等。 2．阴道窥器检查及阴道流液涂片 了解有无胎膜早破。如有阴道流液病史，无碘消毒情况下阴道流液经pH试纸检测为碱性基本可以诊断胎膜早破。 3．宫颈及阴道分泌物培养除外B组链球菌感染、细菌性阴道病及沙眼衣原体感染。 【治疗原则】 早产的治疗包括适当休息、皮质激素应用、宫缩抑制剂应用、广谱抗生素应用及母亲胎儿监护等。应先除外宫内感染及胎儿畸形。 1．卧床 早产胎膜早破先露尚未人盆者应绝对卧床，头低脚高。 2．糖皮质激素促胎肺成熟 地塞米松5mg肌内注射，每12小时1次，共用4次。临床已有宫内感染证据者禁用。 3．宫缩抑制剂 目前无一线用药，且所有宫缩抑制剂均有不同程度的副作用而不宜长期应用。常用的宫缩抑制剂包括：β|一激动剂、硫酸镁、硝苯地平和催产素拮抗剂等。 (1)选择性β2激动剂：如盐酸利托君（羟苄羟麻黄碱），孕期用药属于B类，医院暂无药。 a．用法：通常先静脉给药，100mg溶于50%葡萄糖液500ml中，开始50—l00μg/min滴速，每10～15分钟增加50μg/min至宫缩抑制，最大给药速度不超过350μg/min，官缩抑制12—24小时后改为口服。停静脉滴注前30分钟开始口服，最初24小时每2小时1片(10mg)，此后每4—6小时1—2片，每日总量不超过12片(120mg)o注意孕妇的主诉及心率、血压、宫缩的变化，并限制液体输入量。如患者心率大于130次／分，应减药量，心率≥140次／分应停药并作心电监护。长期用药者应监测血糖。 b．绝对禁忌证：孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖 尿病、心动过速、低血钾、肺动脉高压、甲状腺功能亢进、绒毛膜羊膜炎。 c．相对禁忌证：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。 d．副作用：孕妇心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、气短、头痛、恶心、呕 吐、低血钾、高血糖、肺水肿；胎儿心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素血症；新生儿心动过速、低血糖、低钙、高胆红素血症、低血压、颅内出血。 e．监测指标：心电图、血糖、血钾、心率、血压、肺部情况及尿量，总液体量小 于2400ml/24h为宜。 (2)硫酸镁：孕期用药属于B类。 a．常用方法：硫酸镁4.0g溶于5%葡萄糖液l00ml中静脉滴注，30分钟滴完，此后保持1 .0～1.5g/h滴速至宫缩小于6次／小时，24小时不超过30g。有条件者监测血镁浓度。 b．禁忌证：重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗死史和心肌病。 c．副作用：孕妇发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、肺水肿、心跳停止；胎儿NSr无反应型增加、胎心变异减少、基线下降、呼吸运动减少；新生儿呼吸抑制、低Apgar评分、肠蠕动降低、腹胀； d．监测指标：孕妇尿量、呼吸、心率、膝腱反射、Mg浓度。如呼吸小于16次／分、尿量小于25ml/h、膝反射消失，应立即停药，并给钙剂对抗，可将10%葡萄糖酸钙溶于100%葡萄糖液10ml中缓慢静脉注射。 (3)阿托西班（医院暂无药）：缩宫素受体拮抗剂，与缩宫素竞争缩宫素受体而抑制宫缩