迎泽区中心医院病历书写规范与病历管理规定培训试卷科别姓名.DOC

迎泽区中心医院 病历书写规范与病历管理规定培训试卷 ? 科别 姓名 考试时间 成绩 一、名词解释（每题1分，共5分） 1 病历 1、卫生部《医疗机构病历管理规定》自2002年 起施行，卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）自2010年 起施行，卫生部《电子病历书写基本规范》自2010年4月1日起施行。 2、根据卫生部《医疗机构病历管理规定》，为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料 ，严禁任何人 、销毁、抢夺、窃取病历。 3、门（急）诊病历保存时间不少于 年，住院病历保存时间不少于 年。 4、病历书写遵循 客观、 、准确、 、完整和规范的原则。 5、卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）规定病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行 形成医疗活动记录的行为。 6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用 等方法掩盖或去除原来的字迹， 有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 7、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、 ，均需在 小时完成。 8、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、 、伴随症状、 、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 9、24小时内入院死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、 时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、 ，医师签名等。 10、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，首次病程记录的内容包括 等、应当在患者入院 小时内完成。 三、 选择题 （共40题 共20分） 单选题： (每题0.5分，共10分) 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（ ） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是（ ） A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（ ） A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ ） A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ） A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、