急性心肌梗塞（AMI）.pptVIP

急性心肌梗塞（AMI） 概述：心肌严重持久缺血，致缺血性坏死 病因及发病机理：管腔严重狭窄，侧枝循环未建立，以下情况使血供进一步减少。主要是斑块破裂，血栓形成，致长时间完全闭塞。 （一）冠脉完全闭塞：血栓形成、斑快溃破、出血、持续痉挛。 （二）心排血量骤降：休克、严重心律失常 （三）心肌需氧量猛增 冠状动脉病变的基础上+血供急剧↓或中断 →相应的心肌严重而持久地急性缺→超过1小时即发生心肌梗死 病 理 冠脉病变：粥样硬化，血栓形成 心肌病变：凝固性坏死，间质充血水肿 冠状动脉病变 左冠状动脉前降支 左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌 右冠状动脉 左心室膈面、后间隔、右心室、窦房结、房室结 左冠状动脉回旋支 左心室高侧壁、膈面、左心房、房室结 左冠状动脉主干 左心室广泛梗死 病理生理 左心室收缩、舒张功能障碍 心力衰竭Killip分级 I级无心衰 II级有左心衰 III级急性肺水肿 IV级心原性休克 症 状 胸痛：与心绞痛比较，剧烈，持续时间长，无诱因等。 全身症状：发热；24-48小时后多见，持续一周。 胃肠道症状 心律失常：75-95%，室性多见，其次为AVB，可有房颤、房速。 低血压、休克：疼痛时低血压常见，休克，20% 心力衰竭：32-48%，急性左心衰 体 征 心脏体征：心界大、心率快、奔马律、心包摩擦音等 血压：降低 其他 实验室及其他检查（2） 鉴别诊断 不稳定性心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 主动脉夹层分离 并发症 乳头肌功能失调或断裂：二尖瓣返流50%，多见于下壁心梗 心脏破裂：心包填塞、室缺、少见 心室膨胀瘤：又称室壁瘤5-20% 心梗后综合征：10%心包炎、胸膜炎、肺炎 栓塞：1-6%左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落 治 疗 原则：保护和维持心功，挽救濒死心肌，缩小梗塞及缺血范围，防治心律失常、心衰及各种并发症。 监护和一般治疗 休息 吸氧 监测 护理 解除疼痛 吗啡 度冷丁 可待因 罂粟碱 硝酸盐 再灌注治疗 （一）溶栓：应用纤溶酶激活剂 原理： 纤溶酶原 纤溶酶 血栓溶解 冠脉再通 方法：静脉内、冠脉内给药，链激酶、尿激酶、TPA，APSAC，SCUPA 冠心病--介入治疗 经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA) （percutanouse transluminal coronary angioplasty ） 支架术（stent） 冠状动脉内旋磨术（RA） (rotational atherectomy） 抗心律失常 室早、室速：利多卡因 室颤：除颤 缓慢性心律失常：阿托品im / iv，起搏治疗。避免使用异丙肾。 快速性室上性心律失常：药物（终止发作、控制心室率）、同步电复律 控制休克 补充血容量 升压药 血管扩张剂 其他：纠正酸中毒，主动脉内气囊反搏 及时再灌注治疗 治疗心力衰竭 强心、利尿、扩血管 24小时内慎用洋地黄 ，右室梗塞慎用利尿剂 其他 阿司匹林 β-阻滞剂 转换酶抑制剂（ACEI） 肝素抗凝 康复治疗 其它并发症的处理 右室梗塞的治疗：补液、强心，禁用ACEI、 β-阻滞剂等降血压的药物。 急性心梗的常规治疗 监护,休息,镇静,镇痛。 阿司匹林 ST段抬高型尽早行静脉溶栓治疗 肝素或低分子量肝素抗凝 β-受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制（ACEI） 他汀类降脂药 硝酸盐 防治各种并发症 心梗后的ABC治疗方案 A. Aspirin 及 ACEI B. β-blocker ： β-阻滞剂 C. Cholesterol lowering drugs （ 降脂治疗） 斑块 血流 受阻 桥 冠 脉 搭 桥 术 堵塞段 急性心肌梗塞病人 急诊室 导管室 溶栓药物(UP）等治疗 监护室 介入治疗或搭桥手术 择期冠脉造影 导管室 急诊外科搭桥 急诊介入治疗 急诊冠脉造影 常 规 通 道 绿 色 双 通 道 * * 左冠状动脉（前降支） （回旋支） 正常冠脉供血区域 引起相应部位心肌梗死的病理过程： 闭塞后20-30分钟 心肌少数坏死 1-2小时候 心肌凝固性坏死 2小时以后 肌溶→肉芽组织形成 1-2周后 坏死