老年性肺炎PneumoniaSISFJuly15.pptVIP

老年人肺炎—— 趋势与应对 复旦大学附属中山医院 复旦大学呼吸病研究所 流行病学与病源学演变及其趋势 临床难点与思考 抗菌治疗选择 近期媒体（解放日报）载 全球每月有100万人步入老年人（60岁）行列； 1950年老年人占总人口数1/12， 2050年老年人占总人口数1/5； 2050年中国老年人占全球老年人口超过1/5。 目前中国老年痴呆占老年人口4.6％； 全球每7秒钟增加1名老年痴呆，预计 2020年老年痴呆占老年人口的9％。 发病率、病死率和社会负担 美国 长期护理机构肺炎罹患率0.27-2.5/1000人·日 高于支气管炎50％。估计年发病率99-912/1000人，中位数365/1000人；而社区居民年患病率12/1000； 美国每年老年人肺炎90-170万例。病死率23-40％，而NHAP达57％；老年人肺炎居老年人口死因顺位第5位； 老年人肺炎每年医疗费用48亿，CAP总费用的60％。 老年人肺炎 居家老年人的肺炎（CAP）； HCAP，多数是老年人 √ 护理之家获得性肺炎（NHAP） √ 近期住院≥2次 √ 门诊透析治疗即OPAT等； 医院获得性肺炎（HAP），包括呼吸机相关肺炎（VHP）。 国内老年人CAP的流行病研究（“十五”课题） 老年人CAP发病多因素Logist分析（上海） 老年人CAP的病原体分布（％） 国内老年人CAP病原谱研究 全国32个城市36所医院参与，对象为未接受过抗生素治疗的CAP 病原体分离率 老年组(N=127)65%, 非老年组（N＝294）50％（P=0.005） 肺炎克雷伯杆菌 老年组8.66％， 非老年组3.4％（P＝0.023） 非典型病原体血清血检测 老年组 肺炎支原体32.1％ 肺炎衣原体22.6％ 军团军1.9％ 耐药：肺链耐红霉素 老年组52.4％， 非老年组82.1％（P=0.025） 胡必杰等，待发表。 重症CAP的病原体分布（％）（1995～2003） 肺炎细菌性病原体的分布频率（N＝4543） 长期护理机构肺炎病原体研究（18篇英文文献） 演变及其趋势 老年化进程加速，老年人肺炎发病率趋于上升，老年人肺炎病例数显著增加，构成重大社会经济负担； 老年人肺炎病原体构成中，肺炎链球菌仍是最主要的，但其比率可能趋于减少，而GNB的比例增加，主要肠杆菌科细菌。 金葡菌（包括MRSA）增加的趋势值得高度关注。非典型病原体的意义不能肯定； 由于病原体分布以及GNB耐药增加，倾向于将NHAP归类到HAP中。 流行病学与病源学演变及其趋势 临床难点与思考 抗菌治疗选择 老年肺炎诊断困难 √起病隐匿，症状体征不典型，呼吸道症状少，而神质、心血管、消化道系统多； √影像学征象变化多，需要鉴别的病钟多； 1、脱水、粒细胞减少→炎症反应 ， 影像学改变迟缓 2、肺部基础疾病增加识别困难， 如肺气肿肺大皰实变变得不完全 3、吸收延迟第4W吸收数30％ √病原学诊断限制因素多 1、咳痰标的诊断价值进一步降低 （口腔卫生差，咳嗽反射减弱）； 2、侵袭性技术受限； 3、免疫反应差，血清学诊断阳性率降低。 √应对策略 1、提高警觉 2、临床诊断： 临床表现+影像学改变＝抗菌治疗有效 缺点： 非感染性和非细菌性感染诊断 延误； 特异性不强，增加抗生素耐药的选择压力 3、病源学诊断：重视；侵袭性技术积极、慎重； 血和胸液标本特别重要 老年肺炎治疗难度高、并发症多、预后差 必须强调： √早期、强效抗菌治疗； √综合性治疗措施，特别是营养和 各器官功能支持； √加强病情监测； √防止并发症。 流行病学与病源学演变及其趋势 临床难点与思考 抗菌治疗选择 老年抗菌治疗要点 √早期、积极、高效、安全； √充分、足够、有节、有序； √药物选择和治疗方案安排 1、“到位而不越位” 2、老年人病理生理特点 3、药物的PK/PD特性和低耐药选择。