高血压联合治疗新策略郭小梅.pptVIP

高血压联合治疗新策略 50－69岁男性患者血压与死亡的相关性 中风、冠心病与血压密切相关 高血压的危害触目惊心 血压和CVD事件危险性之间的关系成正比，且持续增加，并独立于其它的危险因素 从115/75 mmHg开始 ，血压每增加20/10mmHg，CVD危险性增加一倍 脑卒中最重要的危险因素 收缩压每升高10mmHg--脑卒中增加50% 舒张压每升高 5mmHg--脑卒中增加46% 冠心病的危险因素 收缩压在120--139mmHg比 120mmHg者增加40% 增加心力衰竭和肾脏疾病的危险 心力衰竭危险性高 舒张压每降低 5mmHg--ESRD危险减少25% 高血压发病率与治疗率:北美和欧洲 26.8％ 美国高血压的三率不高 我国高血压患病率愈来愈高 我国高血压的控制率仍然极低 血压不达标的原因 发病机制的多元性 交感神经兴奋 RAS激活占65% 体液容量占35% 其它方面 一种药物往往只能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳 单药治疗达标率低于40%，联合80％达标 高血压治疗新策略 高血压治疗的基本共识 高血压急症者宜首先在数分钟-2小时内将血压降低25%，然后在2-6小时内将血压降至160/100mmHg水平左右 急性脑梗死的患者，血压180/105mmHg宜暂停降压治疗，病情稳定后再考虑将血压降致正常水平 高血压药物治疗原则 药物选择个体化 病人特征 药物特点 经济能力 最小的有效剂量起始,逐渐增量至最佳剂量 一日一次24小时平稳降压,降压谷峰比值50% 低剂量联合 血压控制达标需多种药物联合治疗 采用单药治疗 BP 140/90 mmHg患者仅为30% ASCOT:联合用药控制血压 经过5.5年的随访，两组平均使用的抗高血压药物分别为2.2和2.3 最终需联合用药者在ACEI/CCB组和β阻滞剂/利尿剂组分别为85%和91% 最终需联合用药者为78%，其中氨氯地平组单药治疗率仅为15%，阿替洛尔组为9% 2003年欧洲高血压治疗指南 “强调首选某一种药物降压的观点已经过时，因为大多数患者都需要应用2种或更多的药物才能使血压达到目标水平。” 中国最新高血压指南倍加推崇 “为了最大程度取得治疗高血压的效果，就要求更大程度降低血压，要做到这一点单药治疗常力不能及，单药增大剂量易出现不良反应。 随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药，合并用药有其需要和价值。 合并用药时每种药的剂量不大，药物间治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良反应可以相互抵消或至少不重叠或相加。 降压药物联合应用的依据 D Direct(Autoregulation) 直接（自主调节） A Adrenergic mechanisms 肾上腺素能机制 S Salt(sodium chloride) 盐（氯化钠） H Humors/hormones(AII,NE,ET) 体能/激素（血管紧张素II， 去甲肾上腺素，内皮素） 单药物降压的缺点 所需要剂量大 增加副反应危险与严重程度 降低用药顺应性 影响血压控制率 50-70%患者血压仍控制不满意而需联用 减弱靶器官的保护作用 联用药物降压的优点 联用干预高血压不同发病机制，会加强降压效应 联用具有独立于降压外效应的药物更能保护靶器官，如抗AS、逆转LVH、减少蛋白尿 减少彼此剂量，减少副反应的危险与严重程度 一种药物可抵消另一种药物副作用 提高顺应性与耐受性 提高成本-效价比 简化治疗方案，便于社区医生和患者掌握 抗高血压药物联用原则 不同降压机制的药物合用互补增效 不联用降压机制相似的药物（如ACEI与ARB） 长效药物联用 长效和短效者勿合用 不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间 增加降压疗效的同时加强靶器官保护 克服或减少不良反应 简单治疗降低费用 CCB 联合用药 JNC-7 疗效：354个试验的荟萃分析 不同剂量的药物和安慰剂相比的血压改变（mmHg） 降压药物剂量增加副作用明显增加 耐受性：354个试验的荟萃分析 不同剂量药物与安慰剂相比的不良反应(%) 血管紧张素Ⅱ和靶器官损害 RAAS活性增强导致心血管危险增加与血压水平无关 ACEI全程干预心血管事件链 总 结 我国高血压发病率高，治疗率低，控制率更低 治疗高血压的新策略是早期长期血压达标，综合干预心血管病危险因素，合理联合药物治疗 国内外权威指南共同推荐固定复方联合治疗 联合治疗优势互补协同增效，劣势相克减少副作用 CCB/ACEI/ARB在抗高血压联合治疗中拥有主要角色的地位 一半剂量 标准剂量 加倍剂量 Thiazide