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口服降糖药的治疗 中南大学湘雅医院内分泌科 雷闽湘 目前临床常用口服降糖药 胰岛素促泌剂 磺脲类 非磺脲类 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 各类口服降糖药的作用部位 磺脲类药物作用机理 刺激胰岛B细胞分泌胰岛素 可与B细胞膜上的SU受体特异性结合关闭K+通道，使膜电位改变开启Ca++通道，细胞内Ca++升高，促使胰岛素分泌 外周作用 减轻肝脏胰岛素抵抗 减轻肌肉组织胰岛素抵抗 磺脲类分类 第一代磺脲类 甲磺丁脲 ( tolbutamide ) 氯磺丙脲 ( chlorpropamide ) 第二代磺脲类 格列苯脲 ( glibenclamide ) 格列奇特 ( gliclazide ) 格列吡嗪 ( glipizide ) 格列喹酮 ( gliquidone ) 第三代磺脲类 格列美脲 ( glimepiride ) 磺脲类的适应症和禁忌症 适应症： 2型糖尿病 禁用或慎用： 1、磺脲类药物过敏 2、肝肾功能不全 3、急性并发症 4、妊娠 5、应急状态 6、严重感染 磺脲类副作用 低血糖 过敏 其他：消化道反应、体重增加 双胍类药物 种类 苯乙双胍 二甲双胍 作用机理 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪和葡萄糖的氧化 增加小肠葡萄糖的转换 双胍类药物副作用 常见有消化道反应 恶心、呕吐、腹胀、腹泻 乳酸性酸中毒 多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意 双胍类适应症和禁忌症 适应症： 1、肥胖2型糖尿病首选 2、1型糖尿病在应用胰岛素的基础上血 糖控制不佳波动较大者。 禁忌症： 1、糖尿病合并急性并发症： 2、孕妇和哺乳期 3、肝肾功能不全 4、充血性心力衰竭、休克等缺氧状态 5、急性感染、大手术等应急状态 α-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理 α-葡萄糖苷酶抑制剂的副作用 主要副作用为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻 格列酮类的作用机制(1) 高选择性激活PPARγ(peroxisome proliferator activated receptorγ, 过氧化物酶增殖体激活受体γ ) PPAR 为一组核转录因子，包括PPAR-α、PPAR-γ、PPARδ。其中PPAR-γ在肝脏、脂肪和肌肉组织中被发现。研究表明它是脂肪细胞分化、脂代谢稳定和胰岛素作用的重要调控子。 噻唑烷二酮类的作用机理(2) 促进外周组织胰岛素引起GLUT1和GLUT4介导的葡萄糖摄取 噻唑烷二酮类药物的副作用 头痛、乏力、腹泻 与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。 部分患者的体重增加。 可加重水肿 可引起贫血和红细胞减少 口服药物的联合应用 胰岛素促分泌剂 （磺酰脲类、非磺酰脲类） ?-糖苷酶抑制剂 * * * ↑诺和龙(瑞格列奈) （Repaglinide) ↑磺脲类 胰腺 胰岛素分泌受损 葡萄糖 ↓葡萄糖苷 酶抑制剂 肠道 高血糖 ↑HGP 肝脏 ↓葡萄糖摄取 肌肉 ↓二甲双胍 ±胰岛素增敏剂 ↑二甲双胍 ↑胰岛素增敏剂 主要品种：那格列奈，瑞格列奈 与磺脲类不同： 结合位点不同，不进入β细胞内 代谢特点：吸收快，达峰时间短，半衰 期短，大部分从粪胆途径排泄 副作用：低血糖但较磺脲类轻 Nonsulfonyluras 双 糖 酶 葡萄糖淀粉酶 多糖 单糖 寡糖或双糖 阿卡波糖 - - - 伏格列波糖 - - - Thiazolidinediones piglitazone N S HCl . N H3C N . C4H4O4 N S S CH3 N N O O O O O O O O O O CH3 CH3 H3C HO CH3 rosiglitazone troglitazone New oral therapies for type2 DM, Sunder Mudaliar et al, Annu.Rev.Med.2001 适用于2型糖尿病，尤其胰岛素抵抗明显者， 可单独或联合其他口服降糖药治疗。 不宜用于治疗1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女和儿童 双胍类 噻唑烷二酮类 2型糖尿病控制目标 血糖(mmol/L) HbA1c(%) 血压(mmHg) BMI(kg/m2) TC(mmol/L) HDL-C(mmol/L) TG(mmol/L) LDL-C(calculated) 空 腹： 4.4–6.1 ≤7.0 7.0 非空腹： 4.4–8.0 ≤10.0 10.0