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临床微生物实验室需要改革、提高和发展 卫生部北京医院 张秀珍 机遇与挑战并存 感染病因的复杂；疗效下降 免疫低下人群急剧上升感染性疾病上升 全民关注感染问题 未知病原的鉴定 相关部门的重视 临床要求有效时间内的有效报告 细菌检验人员技术面和设备不能满足临床需要 信任危机 人类面临微生物的挑战 健康报2005年5月8日 卫生部同时公布了7月份重点疫情：全国报告鼠疫病例8例，部分地区出现鼠间及人间鼠疫疫情，并发生死亡病例；全国报告霍乱67例，较去年同期（19例）上升了2.5倍；全国报告流行性乙型脑炎1,690例，较去年同期（1317例）上升28.32％，较上月（490）上升244.90％。 7月贵州、宁夏、辽宁、吉林等省份先后发生人间皮肤炭疽暴发疫情，全部病例均直接或间接接触过病死牛马。 ? 现代感染的特点 新感染性疾病:SARS 禽流感、猪链球菌等 已被征服的疾病卷土重来: 结核、性病、炭疽 低免疫人群急剧上升：艾滋病、移植患者 动物微生物向人类的袭击 禽流感在人间的传播是人类的灾难 人类还没有足够的能力去战胜病原 细菌耐药、经验用药失败、细菌培养阳性率低、细菌报告至少3天离8h出报告差很远。 卫生部 国家中医药管理局 总后卫生部发布卫医发 2004 285 号文件 关于是实施《抗菌药物临床应用指导原则》》的通知 《指导原则》特点 治疗性应用 强调尽早查明致病原　针对用药 根据临床特点　判断病原种类 规范培养，测药敏，结合临床评价 未明确具体细菌的感染先经验用药尽快进入目标用药 2004年卫生部颁布的抗菌药物指导原则 除三甲医院外二甲或以下的医院也必须建立相应的实验室承担临床微生物检验任务，正确开展病原微生物的分离、鉴定和药敏试验，建立室内质量控制。 目的：加强病原检测促进合理应用抗生素 临床细菌室的急需 规范化革命 快速革命 检验人员的自身革命 协助临床正确阅读和分析微生物检验报告单 要告诉临床体外药敏的局限性 曲霉菌和真菌感染已不再罕见 做好最有价值的细菌学检测项目 规范化包括 制度的规范化 细菌室工作人员意识的规范化 有制度不遵守制度同样不能实现规范化 （1）管理制度规范化 24小时值班、保证周末有足够工作人员（周一可减少） 安排专人，微生物标本及时涂片、接种、培养 血液及危重病人的三级报告制度 生物安全制度 标本采集的规范化制度 血培养：寒战前或寒战后1h内 痰培养：用药前，漱口后 尿培养：新鲜尿，非留置尿管 伤口拭子：新渗出物 便标本：床边接种或用输送培养基 不能及时送检应用输送培养基 建立实验室的SOP 接种标本的SOP 每项试验的SOP 每台设备的SOP （2）临床细菌室的快速革命 快速报告是细菌室生存的重要因素 实行细菌24h值班制度，每1h检查培养标本生长情况 专人接种标本，标本随到随种 多采用选择培养基 实行一个标本一个平皿，快速分离出单个菌落 每个标本都要涂片 告诉临床认真收集标本 可以加快报告时间 24h可以知道真菌培养结果 显色培养基 自动微生物鉴定系统 （3）协助临床正确阅读和分析微生物检验报告单 临床医师对利用临床微生物检验资料发生空前困惑 微生物室应承担临床微生物专家的角色，帮助解决临床判读报告单时的困难 正常菌群、污染菌和感染菌的鉴别与判断； 检验报告为少见菌或罕见菌的意义； 细菌培养阴性时的可能原因； 药敏试验结果判读标准和局限性等。 1、阳性培养结果分析 肯定病原学诊断 可疑病原学诊断 未获病原学诊断 2、阴性培养结果分析 抗生素影响 苛养菌 特殊病原体 检验技术受限 采样运送不当 非感染性疾病 要告诉临床体外药敏的局限性（4） 以真菌药敏为例 药敏试验有局限性 药敏报告不是代表致病菌； 药敏标准的局限性； 现有的药敏判断标准和疗效判定的指标不一致 未找到真正的感染菌 ??? 有菌部位标本如痰、咽试子、前列腺液、粪便、尿液、阴试子等，标本的采集很难不污染携带菌； 无菌部位的标本如血液和脑脊液，如培养出表皮葡萄或类白喉棒状杆菌也有识别的必要。 现代感染的特点是，低免疫人群大大增多，条件致病菌、非致病菌引起的感染增多，这些特点给致病菌的判断带来了困难。 可想而知，按不是感染菌的药敏结果去治疗感染菌，怎么能获得一致的结果。 药敏标准的局限性 NCCLS制定的药敏判断标准是以不同药物进入体内后血液中最高浓度与该药物体外最低抑菌浓度（MIC）间的关系所制定，如（一般情况） MIC最高血液浓度4-8倍为 S 用常规剂量有效 MIC最高血浓度1-2倍为 I加大剂量或药物浓缩部位有效 MIC最高血浓度为 R无效 存在的问题 药物在个各局部组织分布浓度与血液不同，甚至高几倍或几十倍，